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46 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
िनयोजन क अविध
िनयोा काय का
संगठन का 9व?प Cकस तारीख Cकस तारीख
का नाम 9व?प
से तक
(सरकारी/ अध -सरकारी/ िनजी (बीमा
सव'(ण से
फम , बीमा कं पनी, सव'(क फम ,
संबंिधत,
सरकारी (े* का उप5म , अ8य )
अ8य )
ग))
( ग गये Cकसी अ8य काय / 3वसाय का िववरणः
ग))Cकये
ग
फम का नाम पदनाम 3वसाय का 9व?प
11. िवभाग के िलए िवकUप िजनम+ आप िशि(त होना और सव'(क का िवकUप दान Cकया जाना चाहते हD /चाहती हD
1. ____________ 2._____________3._____________ 4._____ _______5.______________
6._______________ 7. ____________ 8. ___________
12. िश(ण देनेवाले सव'(क का नामः………………………………………………………
एसएलए संVयाः ……………………………………………………………………………………
संथान क सदयाता का िववरणः
सदयता पहचान- प2 संया …………………………………………………………………
पहचान- प2 जारी करने क तारीख …………………………………………………….
आबं0टत सदयता का तरः …………………………………………………………………….
समाि: क तारीखः …………………………………………………………………………………
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सदयता का
तर
वतमान पताः……………………………………………………………………………………………….
संपक का िववरण
फोन फोन फै स मोबाइल
ई-मेल वैकिUपक ई-मेल
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