Page 163 - Ebook IC S01

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0 खो गया है 0 नQ Cकया गया है 0 कटा-फटा है
जो िन िलिखत परि9थितय म+ घटत आ है………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण ( शु Uक का भुगतान) िविनयम, 2015 म+ िविनPदQ Cकये अनुसार लाइस+ स क
अनुिलिप ( डू िsलके ट ) जारी करने के िलए शु Uक भी नीचे िनPदQ ?प म+ अदा Cकया गया है।
( शु Uक का भुगतानः नेट बD]कग /माँग ZाYट (डीडी)/ एनईएफटी/ आरटीजीएस)
3.अतः मD /हम ािधकरण से अनुरोध करता ƒँ /करती ƒँ /करते हD Cक कृ पया ऊपर 9पQ क गई परि9थितय के आलोक म+ लाइस+स
क एक अनुिलिप ( डू िsलके ट ) जारी कर+ ।
घोषणा :

मD /हम सMयिनuा से घोिषत करता ƒँ /करती ƒँ /करते हD और पुिQ करता ƒँ /करती ƒँ /करते हD Cक मे री/हमारी अिधकतम
जानकारी और िव€ास के अनुसार उपयु िववरण सही है।
यCद मूल लाइस+स का पता लग जाता है, तो मD /हम आपको आ€ासन देता ƒँ /देती ƒँ /देते हD Cक वह ािधकरण को लौटा Cदया
जाएगा।
Cदनांकः ……………………………………….
9थानः आवेदक के ह9ता(र
संलc : आवेदन करने वाले 3ि के कKजे म+ , यCद कोई हो ,
टु कड़े िवकृ त
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आईआरडीएआईआरडीए
फ –– आईआरडीएआईआरडीए –– 10 10 – एलएफएलएफ
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–– 10 10 –– एलएफएलएफ

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[िविनयमिविनयम 99 (3) (3) द देखेख ] ] ]
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(3) (3)

अह,तांतरणीयअह,तांतरणीय
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लाइससाइसस

संसं
ल संसं . ……………. …………… …………….…………….
लाइससलाइसस
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लाइससलाइसस
लाइससाइसस
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ल क5क5 अनुिलिपअनुिलिप ((डू ि>लके>लके ट लाइससलाइसस ) ) )

((डूडू
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अनुिलिपअनुिलिप

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लाइससलाइसस
नाम…………………………………………………………………………………………………………………………
………
पताः मकान सं .…………………………गली…………………………………… नगर/िजला…… …………
राzय …………………………………………………िपन कोड……………………. को आईआरडीएआई ( शु Uक का भुगतान)
िविनयम, 2015 म+ िविनPदQ ?प म+ शु Uक का भुगतान करने तथा लाइस+स के खो जाने/ नQ Cकये जाने/ कटे-फटे होने क आव^यक
घोषणा करने के उपल†य म+ इसके ारा बीमा अिधिनयम, 1938 क धारा 64-यूएम के अधीन लाइस+स क समाि0 तक शे ष अविध के
िलए सव'(क और हािन िनधारक के ?प म+ काय करना जारी रखने के िलए ािधकृ त Cकया जाता है।
यह लाइस+स Cदनांक ( Cदन -माह- वष )………………………………………को समा0 होगा।
सव'(क और हािन िनधारक िन िलिखत िवभाग के िलए काय करना जारी रखेगाः

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हैदराबाद, Cदनांक ………………………………………20………….
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