Page 66 - การประชุม HACC Forum ครั้งที่ 13

62

02-13 Poster Presentation PCT เรื้อรัง

ชื่อเรื่อง : การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังเพื่อชะลอไตเสื่อมโดยใช้ Chronic care model อำเภอปราสาท
จังหวัดสุรินทร์

ผู้นำเสนอ : ศรียุดา มานุจำ ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
Email : clinic2902@gmail.com เบอร์โทรศัพท์ : 0 4455 1295 ต่อ 1008 หรือ 1262
หน่วยงาน: โรงพยาบาลปราสาท จังหวัดสุรินทร์

ความเป็นมาและความสำคัญ: ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่เกิดจากโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เมื่อเข้าสู่
ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ไม่มีทางรักษาให้หายขาด ส่งผลให้ระบบต่าง ๆ ของร่างกายทำงานผิดปกติ การดำเนิน
ชีวิตเปลี่ยนแปลงไปมีผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย จากข้อมูลอำเภอปราสาท จังหวัดสุรินทร์ พ.ศ. 2558-2560 มีการ
ค้นหาและคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ร้อยละ 62.15,
72.98 และ 68.91 ตามลำดับ โดยพบผู้ป่วยรายใหม่ในแต่ละปี ร้อยละ 27.34, 28.11 และ 27.83 ตามลำดับ มีระบบ

ในการดูแลยัง ไม่ชัดเจน เช่น การค้นหาผู้ป่วยไตเรื้อรังที่เป็นเบาหวานมีระดับ HbA1C ในช่วง 6.5-7.5 การใช้ยา
ACEI/ARB ในผู้ป่วย ไตเรื้อรังยัง การติดตามวิเคราะห์ผู้ป่วยที่มารับบริการในคลินิกมีระดับ BP<140/90
mmHg ทำให้ในปี 2559-2560 ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะ 3-5 มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น คือ ระยะ 3 ร้อยละ 47.12, 47.01
ระยะ 4 ร้อยละ 33.29, 36.19 และ ระยะ 5 ร้อยละ 10.45, 10.20
วัตถุประสงค์
1. เพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังเพื่อชะลอไตเสื่อม
2. เพื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานก่อนกับหลังการพัฒนารูปแบบใหม่
กิจกรรมการพัฒนา เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการ(Action Research) โดยใช้แนวคิด Chronic care model แบ่งเป็น 3

ระยะ คือ ระยะที่ 1 ขั้นเตรียมการ ศึกษาสภาพปัญหาและวิเคราะห์สถานการณ์ ระยะที่ 2 ระยะดำเนินการ
พัฒนาการปรับปรุงการจัดบริการโดยใช้แนวคิดChronic care model ระยะที่ 3 ขั้นติดตามผลลัพธ์จากการ
ดำเนินงาน
อภิปรายผล : รูปแบบการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังที่พัฒนาขึ้น เป็นรูปแบบการดำเนินงาน(Working Model)ที่เหมาะสมกับ
บริบทของโรงพยาบาลปราสาท เนื่องจากมีการพัฒนามาจากความร่วมมือร่วมใจของสหวิชาชีพระดับผู้บริหาร ระดับผู้
ปฏิบัติ รวมทั้งเครือข่ายรพ.สต.และอสม. โดยใช้ทรัพยากรร่วมกัน(Community resource linkages) ทุกคนทำหน้าที่
เป็นCase management ไม่ว่าจะเป็น CKD Coordinator หรือสมาชิกในทีมงาน มีการใช้Clinical information
system ช่วยวิเคราะห์และประเมินผล และมีการสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจดูแลตนเองได้ ซึ่ง
สอดคล้องกับหลักการChronic care model ของวิโรจน์ เจียมจรัสรังสี (2547) ที่ได้ทบทวนวรรณกรรมเรื่อง ต้นแบบ

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (Chronic Care Model หรือ CCM) และ ปัทมา โกมุทบุตร เรื่องต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง :
นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ Chronic care model: improving primary care for
patient with chronic illness
สรุปและข้อเสนอแนะ : นำรูปแบบการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังที่พัฒนาขึ้น ควรนำมาใช้ในโรงพยาบาลปราสาทและรพ.
สต.ทุกแห่ง ให้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และให้มีการขยายผลหมู่บ้านรักษ์ไตเพิ่มขึ้น