Page 67 - การประชุม HACC Forum ครั้งที่ 13
P. 67
63
02-14 Poster Presentation
ชื่อเรื่อง : พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Intermediate care ต่อเนื่องที่บ้าน
ผู้นำเสนอ : เอมอร ดอกแขกกลาง และญาณี กฤษณาฉิมพลี
Email : cocpakthongchai@gmail.com เบอร์โทรศัพท์ : 09 3329 0316
หน่วยงาน: งานเยี่ยมบ้าน โรงพยาบาลปักธงชัย จังหวัดนครราชสีมา
ความเป็นมาและความสำคัญ: ปี 2561 มีผู้ป่วย stroke จำนวน 289 ราย และ Traumatic brain injury (TBI)
จำนวน 5 ราย ซึ่งกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้หากได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพหลังระยะเฉียบพลันทันทีจะสามารถกลับคืนภาวะ
ปกติหรือใกล้เคียงปกติจะช่วยลดความพิการได้ ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยระยะเปลี่ยนผ่าน (Intermediate care) จะช่วย
ลดความพิการและเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน (ADL) ปี 2561 มีผู้ป่วย Intermediate care ที่มี
ค่าADL 75 คะแนนลงมา หลังภาวะวิกฤติ ที่ต้องพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลจำนวน 40 รายไม่สามารถจำหน่ายเพื่อ
กลับไปฟื้นฟูที่บ้านได้ เนื่องจากขาดอุปกรณ์สนับสนุน และผู้ดูแลขาดความมั่นใจในการดูแล
วัตถุประสงค์
1. เพื่อพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังเพื่อชะลอไตเสื่อม
2. เพื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานก่อนกับหลังการพัฒนารูปแบบใหม่
กิจกรรมการพัฒนา 1. จัดทำแนวทางการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยกลุ่ม IMC และประเมิน ADL ประเมินความจำเป็น
การใช้อุปกรณ์ต่าง ๆ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ และวางระบบส่งข้อมูลเชื่อมโยงภายในทีมดูแลต่อเนื่อง
2. ออกประเมินบ้านเพื่อเตรียมความพร้อมการรับผู้ป่วยกลับมาฟื้นฟูที่บ้าน
3. ฝึกอบรมการใช้อุปกรณ์ต่างๆ ตามความจำเป็นให้กับผู้ดูแล
4. ให้ยืมอุปกรณ์ตามความต้องการของผู้ป่วยตามแนวทางการยืมที่ศูนย์สาธิตและยืมอุปกรณ์
5. ส่งข้อมูลการติดตามเยี่ยมทางโปรแกรม Thai coc ประสานพื้นที่และทีมสหสาขาวิชาชีพ
6. ออกเยี่ยมบ้านติดตามและเสริมพลังอำนาจให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลร่วมกับทีมสหวิชาชีพ รพ.สต.ที่รับผิดชอบ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แนะนำการปรับสภาพบ้าน การทำอุปกรณ์ฟื้นฟู เช่น ราวฝึกเดิน ราวจับในห้องน้ำ การ
ทำทางลาด การใช้ผ้าขาวม้าพยุงเดิน การทำรอกเพื่อเพิ่มกำลังของกล้ามเนื้อ เป็นต้น
7. ติดตามประเมินผลเมื่อครบ 6 เดือนและจำหน่ายออกจาก IMC เมื่อ ADL เท่ากับ 100 คะแนน หาก ADL
ต่ำกว่า 100 คะแนน ให้การดูแลแบบ Long term care หรือการประเมินความพิการ
บทเรียนที่ได้รับ : การสนับสนุนอุปกรณ์และการเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและผู้ดูแลรวมทั้งการเยี่ยมเสริมพลังอย่าง
ต่อเนื่อง จะช่วยให้การวางแผนได้เหมาะสมตามบริบทเสริมความมั่นใจในศักยภาพของผู้ป่วยและผู้ดูแล
