Page 68 - การประชุม HACC Forum ครั้งที่ 13

64

02-15 Poster Presentation

ชื่อเรื่อง : Seamless Network System for Intermediate Care in Nakhon Ratchasima
ผู้นำเสนอ : นวลฉวี เพิ่มทองชูชัย ตำแหน่ง : พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
Email : cocpakthongchai@gmail.com เบอร์โทรศัพท์ : 093 3290316
หน่วยงาน : กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา จังหวัดนครราชสีมา

ความเป็นมาและความสำคัญ : กระทรวงสาธารณสุขได้พัฒนาระบบบริการและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยระยะกลาง
(Intermediate care service plan) เพื่อเชื่อมโยงการจัดบริการ ตั้งแต่ระดับตติยภูมิ ทุติยภูมิ และปฐมภูมิ โดยมุ่งเน้นผู้ป่วย 3
กลุ่มโรค ได้แก่ โรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยบาดเจ็บทางสมอง และผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ได้รับการคัดกรองเพื่อประเมินสภาพ
และสนับสนุนให้เข้าถึงบริการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างต่อเนื่องไปจนครบระยะเวลา 6 เดือนหลังเกิดโรค ปี 2561 มีผู้ป่วย Stroke/
Traumatic brain injury/ Spinal cord injury เข้ามารับบริการในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา รวมจำนวน 6,267 คน แต่
ยังไม่มีระบบการดูแลผู้ป่วยระยะกลางที่รับผู้ป่วยกลับเพื่อดูแลและฟื้นฟูสภาพอย่างต่อเนื่อง ดังนั้น จึงได้พัฒนาระบบบริการ
การดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care) ในจังหวัดนครราชสีมาขึ้น เพื่อเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วย 3 กลุ่มโรคแบบไร้
รอยต่อ ระหว่างสถานบริการทุกระดับ ต่อเนื่องจนถึงชุมชนโดยทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary approach) และภาคีเครือข่าย
ที่เกี่ยวข้องในจังหวัดนครราชสีมา เพื่อเป็นการเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยที่ต้องได้รับการบริการทางการแพทย์และด้านการฟื้นฟู มี
โอกาสรับบริการครบอย่างต่อเนื่อง ให้ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเหมาะสมได้มากที่สุด เพิ่มสมรรถนะในการประกอบ

กิจวัตรประจำวัน ป้องกันและลดความพิการหรือภาวะทุพพลภาพ มีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดจำนวนผู้ป่วยในสภาพติดเตียงมีภาวะ
พึ่งพิง ลดภาระในการดูแลปัญหาสุขภาพของครอบครัว สังคม และที่สำคัญลดความแออัดในโรงพยาบาลศูนย์
วัตถุประสงค์ 1) เพื่อพัฒนาระบบบริการการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care) ในจังหวัดนครราชสีมา 2)
เพื่อลดความแออัดของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง (Traumatic brain
injury) และผู้ป่วยบาดเจ็บจากไขสันหลัง (Spinal cord injury) ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา
กิจกรรมการพัฒนา : 1) ประชุมถ่ายทอดนโยบาย ให้ผู้เกี่ยวข้องในจังหวัดนครราชสีมา 2) ประชุมบุคลากร/หน่วยงานที่
เกี่ยวข้องภายในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 3) กำหนดพื้นที่การดำเนินงาน คือ โรงพยาบาลทุกระดับในจังหวัด

นครราชสีมา 4) กำหนดกลุ่มเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care) คือ ผู้ป่วย 3 กลุ่มโรค ได้แก่ โรค
หลอดเลือดสมอง บาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง และผู้บาดเจ็บจากไขสันหลัง โดยมี Criteria คือ ผู้ป่วยที่มี Barthel Index < 75
และ Barthel Index ≥ 75 with multiple impairment 5) ประชุมพัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วย 3 กลุ่มโรค 6) จัดทำแบบฟอร์ม
Summary doctor/ Summary nurse เพื่อสรุปข้อมูลผู้ป่วยส่งต่อดูแลต่อเนื่อง Intermediate care ในโรงพยาบาลชุมชน 7)
อบรมการใช้เครื่องช่วยหายใจสำหรับบุคลากรในโรงพยาบาลชุมชน 8) อบรมการฟื้นฟูผู้ป่วยภาวะกลืนลำบาก
บทเรียนที่ได้รับ : การพัฒนาระบบบริการการดูแลผู้ป่วยระยะกลาง (Intermediate care) ในจังหวัดนครราชสีมา
สามารถเชื่อมโยงระบบการดูแลผู้ป่วย 3 กลุ่มโรคแบบไร้รอยต่อ ระหว่างสถานบริการได้ทุกระดับ โดยความร่วมมือ
ของทีมสหวิชาชีพ (Multidisciplinary approach) และภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องในจังหวัดนครราชสีมา สามารถเพิ่ม
โอกาสให้ผู้ป่วยได้รับการบริการทางการแพทย์และการฟื้นฟูได้อย่างต่อเนื่องและเหมาะสม เพิ่มสมรรถนะในการ
ประกอบกิจวัตรประจำวัน ลดความพิการหรือภาวะทุพพลภาพ ส่งผลให้ผู้ป่วยสภาพติดเตียงลดลง มีคุณภาพชีวิตที่ดี

ขึ้น ลดภาระในการดูแลปัญหาสุขภาพของครอบครัว สังคม และที่สำคัญลดความแออัดในโรงพยาบาลศูนย์