Page 306 - Liver Diseases in Children

296 โรคตับในเด็ก

pthaigastro.org
ี
ิ
West Haven criteria เด็กที่มี covert HE อาจมี ลดการสร้างแอมโมเนียโดยลดปรมาณแบคทเรย
ี
อาการแสดงเพียงมีการเรียนด้อยลง ที่สร้างเอนไซม์ urease รวมทั้งเปลี่ยนแอมโมเนียให ้
่
การวินิจฉัย HE จ�าเป็นต้องแยกโรคหรือภาวะ เป็นรูปแบบทีไม่ดูดซึมและขับออกกับอุจจาระ ขนาด
อื่น ๆ ที่ท�าให้มีอาการทางสมองได้ เช่น เลือดออกใน ยา lactulose คือ 0.3-0.4 มล./กก. วันละ 2-3 ครั้ง
ี
สมอง ความผิดปกติทางเมแทบอลิก โรคทางจิตเวช ปรับยาจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระท่มี pH น้อยกว่า 6
uremia หรือได้ยากลุ่ม benzodiazepines, opioids วันละ 2-3 ครั้ง ควรระวังไม่ให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ
21
ระดับแอมโมเนียในเลือดไม่สัมพันธ์กับอาการ เหลวหรือบ่อยเกินไป เนื่องจากอาจท�าให้ขาดนา
�
้
ทางสมอง โดยอาจมีระดับสูงขึ้นในภาวะที่มีเม็ดเลือด และอิเล็กโทรไลต์ในเลือดผิดปกติซึ่งเป็นปัจจัย
ึ
แดงแตก และมีระดับสูงข้นได้เองจาก deamination กระตุ้นให้เกิด HE หลังจากผู้ป่วยหายจาก HE
20
ของกรดอะมิโนในเลือด นอกจากนี้ระดับ ครั้งแรก ควรให้ lactulose ต่อไปเป็น secondary
แอมโมเนียยังเปลี่ยนแปลงตามอุณหภูมิ และระยะ prophylaxis

เวลาก่อนที่ตัวอย่างเลือดจะได้รับการตรวจ โดย ในผู้ป่วยท่มี HE กลับเป็นซา (recurrent) ทั้งที ่
�
้
ี
แอมโมเนียมีความคงตัวที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส ได้รับ lactulose แล้ว แนะน�าให้ rifaximin ซึ่งเป็น
เป็นเวลานานไม่เกิน 15 นาที ดังนั้นในการส่งตรวจ ยาปฏิชีวนะที่ช่วยลดปริมาณแบคทีเรียที่สร้าง
แอมโมเนียจึงควรส่งตัวอย่างเลือดไปห้องปฏิบัติการ แอมโมเนีย ขนาดยา rifaximin คือ 10-30 มก./กก./
ทันทีหลังเจาะโดยใส่ในภาชนะที่มีน�้าแข็ง วัน แต่ยังไม่มียานี้จ�าหน่ายในประเทศไทย
21
ื
การตรวจคล่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalo- ผป่วยทมีตับแขงมักมีภาวะทุพโภชนาการร่วม
ู
้
็
่
ี
gram) อาจพบ slow waves ในผู้ป่วยที่มี HE grade ด้วย โดยทั่วไปแนะน�าให้บริโภคโปรตีน 1.5 กรัม/
II หรือ III กก./วัน ในรายที่มี overt HE อาจจ�าเป็นต้องจ�ากัด
การแก้ไขรักษาปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิด HE โปรตีนในช่วง 2-3 วันแรกเท่านั้น เพราะหากจ�ากัด
�
ดังกล่าวมาแล้วมีความสาคัญในการรักษา HE 21 โปรตีนมากเกินไปอาจท�าให้เกิดแคแทบอลิซึมและ
การศึกษาในผใหญ่พบว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มี HE protein breakdown ซ่งท�าให้อาการทางสมองก�าเริบได้
ู้
ึ
มีอาการดีข้นหลังได้รับการแก้ไขรักษาปัจจัยกระตุ้น การใส่ท่อช่วยหายใจมีความจาเป็นในผู้ป่วย
ึ
�
19
โดยไม่ต้องให้การรักษา HE โดยตรง โดยทั่วไป ท่มี HE grade III, IV ส่วนผู้ป่วยที่มี HE กลับเป็นซา
�
้
ี
ยงไม่แนะนาให้การรกษาเพอป้องกนการเกิด HE และมีตับวายควรรักษาด้วยการปลูกถ่ายตับ
ั
ั
ั
�
่
ื
(primary prophylaxis) หรือเพ่อรักษา minimal HE
ื
อาจพิจารณาให้การรักษาในรายที่มีปัญหาด้าน กำรติดเชื้อ
ี
�
ึ
cognitive หรือในผู้ป่วยที่มีตับแข็งซ่งมีโอกาสสูงที ่ สาเหตุที่ทาให้ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังมีความเส่ยง
ื
จะเกิด overt HE สูงต่อการติดเช้อ ได้แก่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง แบคทีเรีย
การรักษาผู้ป่วยที่มี overt HE ประกอบด้วย ในล�าไส้เล็กมีปริมาณมากเกิน (small intestinal
�
ึ
ิ
lactulose ซ่งออกฤทธ์ท�าให้ลาไส้ใหญ่มีสภาวะเป็นกรด bacterial overgrowth, SIBO) และแบคทีเรียในล�าไส้