Page 309 - Liver Diseases in Children

โรคตับเรื้อรังและความดันพอร์ทัลสูง 299

pthaigastro.org
29,30
Hepatorenal syndrome (HRS) (ตารางที่ 15.5) โดยมีการปรับเกณฑ์เกี่ยวกับค่า
ื
ครีแอทินินในเลือด เน่องจากเด็กมีค่าครีแอทินินใน
ผู้ป่วยที่มีความดันพอร์ทัลสูง พบมีหลอดเลือด
่
splanchnic ขยายตัวจากฤทธ์ของไนตริกออกไซด์ เลือดต�ากว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นถ้าใช้ค่า cut-off ของ
ิ
ท�าให้ไตตอบสนองเหมือนในภาวะที่มี effective ครีแอทินินในเลือดเท่ากับผู้ใหญ่ คือ 1.5 มก./ดล.
circulating volume ลดลง จึงมีการกระตุ้น อาจท�าให้วินิจฉัย HRS ต�่ากว่าความเป็นจริง
28
renin-angiotensin-aldosterone system ท�าให้เกิด มักแบ่ง HRS เป็น 2 ชนิด ดังต่อไปนี้

หลอดเลือดในไตหดตัว (renal vasoconstriction) - ชนิดที่ 1 คือ มีไตท�างานบกพร่องเฉียบพลัน
เลือดไปเลี้ยงไตลดลง และการท�างานของไต มีค่าครีแอทินินในเลือดเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่า และ
บกพร่อง 28 มากกว่า 2.5 มก./ดล. ภายใน 2 สัปดาห์ ภาวะที่

ึ
ภาวะ cardiac output ต�าซ่งอาจเกิดจากกล้าม กระตุ้นให้เกิด HRS ชนิดนี้ ได้แก่ เลือดออกจากทาง
่
เนื้อหัวใจผิดปกติ (cirrhotic cardiomyopathy) มี เดินอาหาร ติดเชื้อในกระแสเลือด และ SBP
บทบาทต่อการเกิด HRS ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังจึงต้อง - ชนิดที่ 2 คือ มีค่าครีแอทินินในเลือดเพิ่มขึ้น

�
มีกลไกทาให้มี hyperdynamic circulatory state ช้า ๆ จนมากกว่า 1.5 มก./ดล. สันนิษฐานว่าเป็นผล
เพื่อคง renal perfusion ไว้ ภาวะอื่น ๆ ที่ท�าให้มี มาจากโรคตับระยะสุดท้ายและท้องมานที่รักษายาก
effective circulating volume ลดลง ได้แก่ เลือด (refractory ascites)

ออกจากทางเดินอาหารและการติดเช้อ โดยเฉพาะ การรักษา HRS ควรหยุดยาขับปัสสาวะเสมอ
ื
ิ
28
อย่างยิ่ง SBP ท�าให้กระตุ้นการเกิด HRS ได้ พบ ในกรณีที่สงสัย HRS และเร่มการรักษา HRS ให้เร็วที่สุด
ึ
ไตวายเฉียบพลันจาก HRS ประมาณร้อยละ 20 ใน ซ่งการรักษา HRS แต่ละชนิดมีความแตกต่างกันดังนี ้
ผู้ใหญ่ที่มีตับแข็งและร้อยละ 5 ในผู้ป่วยเด็ก 28,29 • HRS ชนิดที่ 1
การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะไตวายเฉียบพลัน ในผู้ใหญ่ให้ terlipressin ขนาด 1 มก. ทาง

ในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง ได้แก่ หลอดเลือด วันละ 4-6 ครั้ง อาจเพิ่มขึ้นได้ถึง 2 มก.
• Pre-renal พบประมาณร้อยละ 45 การรักษา วันละ 4-6 ครั้ง ร่วมกับให้อัลบูมินขนาด 1 กรัม/กก.

คือ การให้สารน�้าให้เพียงพอ ในวันแรก และวันละ 20-40 กรัมในวันถัดไป 28
• Intra-renal เช่น acute tubular necrosis terlipressin เป็น analogue ของ vasopressin ออก
และ glomerulonephritis อาการทางคลินิก คือ มี ฤทธิ์ท�าให้หลอดเลือด splanchnic หดตัว เพิ่มเลือด

28
โปรตีนในปัสสาวะ microhematuria และ/หรือพบ ไปที่ไต และท�าให้ความดันเลือดแดงดีขึ้น ควรให้
ั
ไตผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวนด์ อัลบูมินและ terlipressin จนกระท่งค่าครีแอทินิน
ั
ี
• Post-renal เช่น ภาวะท่มีการอุดก้นของทาง ในเลือดน้อยกว่า 1.5 มก./ดล. หรือให้นานไม่เกิน 14 วัน
เดินปัสสาวะ ผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาจะมีค่าครีแอทินิน
• HRS ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย HRS ในเด็ก ในเลือดลดลงอย่างน้อยร้อยละ 25 ภายใน 3 วัน

Yousef และคณะได้เสนอเกณฑ์ในการวินิจฉัย HRS ของการรักษา