Page 939 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN

- 10 -

D. BENTUK DAN FORMAT FORMULIR
Bentuk dan format formulir hasil pengawasan (formulir 1).
a. FORMULIR PENGAWASAN PENANGKAPAN LOBSTER, KEPITING, DAN
RAJUNGAN

logo KOP INSTANSI
Unit Pelaksana Pengawasan

BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN PENANGKAPAN (... sebutkan komoditas apa)
DIISI OLEH PENGAWAS PERIKANAN
Sesuai Izin
Pemeriksaan Dokumen dan Fisik Usaha Data Pada Izin Hasil Pemeriksaan
No.
(Ya/Tidak)

1 Nama Nelayan Penangkap
2 Jenis Identitas; Nomor Identitas
3 Alamat
4 Nama Kelompok Nelayan
Nomor
Masa Berlaku
5 Dokumen Penetapan
Instansi Penerbit
Surat keterangan kegiatan pendidikan, Nomor
6 penelitian dan pengembangan, Masa Berlaku
pengkajian dan/atau penerapan Instansi Penerbit
Surat keterangan usaha pembenihan Nomor
7 dari Dinas (untuk Penangkapan Ikan Masa Berlaku
dengan tujuan pembenihan) Instansi Penerbit
Perairan dan WPP
Desa/Kelurahan
8 Lokasi Penangkapan Ikan Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Pemeriksaan Tambahan
Panjang Berat Bertelur/ Jumlah
Jumlah, ukuran, kondisi (bertelur/tidak) komoditas yang ditangkap (cm) (gram) tidak Hidup/Mati (ekor/kg)
1. Jenis 1…
8 2. Jenis 2…
3. Dst..
Jumlah total yang ditangkap saat ini
9 Permohonan Surat Keterangan Asal ditujukan ke (Dinas/UPT Teknis: …)
10 Jenis alat tangkap pasif dan ramah lingkungan
11 Titik koordinat lokasi Penangkapan Ikan
12 Jumlah Kuota tangkap yang ditetapkan
13 Surat Pernyataan diketahui Kepala Desa/Lurah
Analisis Hasil Pemeriksaan:

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Menyetujui Pengawas Perikanan,
Nelayan Penangkap/Penanggung Jawab

( ) ( )
D
Lembar I : Direktur Jenderal
N
Lembar II : Nelayan Penangkap/Penanggung Jawab
Lembar III : Kepala UPT/Satuan Pengawasan SDKP

Lembar IV : Pengawas Perikanan

Nomor Pemeriksaan: LKR.KODE SATKER.BULANTAHUN.NOMOR URUT

DITJEN PSDKP
929