Page 941 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN

- 12 -

c. FORMULIR PENGAWASAN DISTRIBUSI LOBSTER, KEPITING, DAN
RAJUNGAN

LOGO KOP INSTANSI
Unit Pelaksana Pengawasan

BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN DISTRIBUSI ( … sebutkan komoditas apa)

DIISI OLEH PENGAWAS PERIKANAN
No. Pemeriksaan Dokumen dan Fisik Usaha Data Pada Izin Hasil Pemeriksaan Keterangan
NIB (Nomor Induk Berusaha) (Penangkap Ikan/Pembudidaya
1 Ikan/lainnya) *)
Surat Nomor dan Tanggal
2 Penetapan Instansi Penerbit
Verifikasi Jumlah (… sebutkan komoditas apa) Hasil
Tangkapan Nelayan
3 (sebutkan Jumlah (… sebutkan komoditas apa) Hasil Rekap
komoditas
apa) berdasarkan SKA
Rencana Peruntukan

TUJUAN PERUNTUKAN
4 Nama Perusahaan/Perorangan
5 Alamat Perusahaan/Pemilik
6 NIB (Nomor Induk Berusaha) di lokasi peruntukan
Nomor/Tanggal Surat
Instansi Penerbit
NIB (Nomor Induk
Berusaha) Pemohon
Asal/Sumber
7 Surat Keterangan Asal (tangkapan/budidaya)
Jenis
Jumlah
Alamat Tujuan
Peruntukan
Dokumen Pendukung (diisi jika dipersyaratkan)
8 Dokumen peruntukan Litbang, Nomor/Tanggal Terbit
Penerapan Instansi Penerbit
Nomor/Tanggal Terbit
Surat keterangan usaha
9 Instansi penerbit
pembenihan
Jenis komoditas
Pemeriksaan Tambahan
Jumlah, ukuran, kondisi (bertelur/tidak) komoditas yang Panjang Berat Bertelur/ tidak Hidup/ Jumlah
didistribusikan (cm) (gram) Mati (ekor/kg)
1. Jenis 1…
10
2. Jenis 2…
3. Dst..
Jumlah Total
11 Sarana Angkut Jenis : ………..(alat angkut darat/ laut/udara)
Dokumen Sertifikat Kesehatan Nomor
Ikan dan Produk Perikanan
12
Domestik (KI-D2) dan/atau Masa Berlaku
Seritifikat Pelepasan (KI-D12)
Jalan
Desa/Kelurahan
13 Lokasi pemeriksaan. Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Titik koordinat
[Domestik(kota)/
ekspor(negara)]
Jalan
Desa/Kelurahan
14 Tujuan Distribusi Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

Titik Koordinat

Analisis Hasil Pemeriksaan:

DITJEN PSDKP
931