Page 940 - (EBOOK 3_PSDKP) MENGENAL NORMA STANDAR PROSEDUR & KRITERIA DI BIDANG PENGAWASAN SUMBER DAYA PERIKANAN

- 11 -

b. FORMULIR PENGAWASAN PEMBUDIDAYAAN LOBSTER, KEPITING,
DAN RAJUNGAN

KOP INSTANSI
LOGO
O
Unit Pelaksana Pengawasan

BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN PEMBUDIDAYAAN (... sebutkan komoditas apa)

DIISI OLEH PENGAWAS PERIKANAN
Sesuai Izin
Pemeriksaan Dokumen dan Fisik Usaha Data Pada Izin Hasil Pemeriksaan
No. (Ya/Tidak)

1 Nama Perusahaan/Perorangan
2 Nama Pemilik
3 Jenis Identitas; Nomor Identitas
4 Alamat Perusahaan/Pemilik
Alamat Lokasi Usaha/Area Pembudidayaan Ikan (nama jalan,
5
desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi)
6 Nomor Induk Berusaha (NIB)
7 Skala Usaha
Sertifikat Standar Nomor
8 Masa Berlaku
(CBIB/CPIB) Instansi Penerbit
Nomor/Tanggal BA Penebaran
Kembali (restocking)
Instansi Penerbit BA Penebaran
9 Penebaran Kembali Kembali (restocking)
(restocking) Jumlah 2% sesuai Segmentasi
Usaha
Lokasi (titik koordinat)
Waktu (DD/MM/YY)
Pemeriksaan Tambahan
Jumlah
Jumlah, ukuran, kondisi komoditas yang dibudidayakan Panjang (cm) Berat (gram) Bertelur/ tidak (ekor/kg)
Jenis 1…
10 Jenis 2…
Dst..
Jumlah Total
11 Keberadaan Surat Keterangan Asal (ada/tidak)
12 Wadah Pembudidayaan Ikan (KJA/Tambak/Kolam/Akuarium/dst ...)
13 Daya Dukung Lingkungan (sesuai/tidak sesuai)
14 Penanganan Limbah (ada/tidak)
15 Kesesuaian lokasi budidaya (sesuai/tidak sesuai)
16 Titik koordinat lokasi
Alami, berupa:
Nama/Merek
17 Pakan
Nomor Pendaftaran
Label (sesuai/tidak sesuai)
Nama/Merek
18 Obat/bahan kimia Nomor Pendaftaran
Label (sesuai/tidak sesuai)
Analisis Hasil Pemeriksaan:

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Menyetujui Pengawas Perikanan,
Pemilik/Penanggung Jawab

( ) ( )

:
Lembar I D : Direktur Jenderal
:

Lembar II P : Pemilik/Penanggung Jawab

Lembar III : Kepala UPT/Kepala UPTD/Satuan Pengawasan SDKP
:

Lembar IV : Pengawas Perikanan
:

P

Nomor Pemeriksaan: LKR.KODE SATKER.BULANTAHUN.NOMOR URUT

DITJEN PSDKP
930