Page 696 - Traité de Chimie Thérapeutique 4 Médicaments en relation avec des systèmes hormonaux

16. VITAMINES D ET DÉRIVÉS 657

Les causes principales de l'ostéomalacie sont :
- l'insuffisance d'exposition solaire ou d’apports exogènes,
- une malabsorption (cirrhose, maladie de Crohn...),
- les déficits en 25-hydroxylase ou en 1 a-hydroxylase,
- la résistance des organes cibles à la 1a,25-(OH)2-D3,
- les fuites urinaires anormales de 25-OH-D3 (syndrome néphrotique),
- certaines tumeurs.
Les inducteurs enzymatiques qui accélèrent le catabolisme de la vitamine D {vide
supra) et conduisent à des métabolites inactifs peuvent être à l'origine d'ostéomala­
cie.
Tous les médicaments, pris au long cours, qui diminuent l'absorption de la vitamine
D et de ses métabolites (colestyramine par exemple) ou celle des phosphates (gel
d’alumine...) peuvent induire une ostéomalacie.
Un déficit rénal, conjugué à l’hémodialyse, peut également en être responsable.

9.3. HYPOPARATHYROÏDIES

D'autres origines de déficit en vitamine D peuvent être représentées par les dysfonc­
tionnements parathyroïdiens dont les hypo et pseudo-hypoparathyroïdies. Ce sont
des affections associant une résistance à la vitamine D à une carence en parathor-
mone dans le premier cas, et à une résistance des organes cibles à son action dans le
second cas. En conséquence, l'administration de parathormone n'est indiquée que
dans l'hypoparathryoïdie.

9.4. OSTÉODYSTROPHIE RÉNALE
L'ostéodystrophie rénale désigne l'atteinte déminéralisante du squelette rencontrée
chez les insuffisants rénaux. L'interférence de l'insuffisance rénale et de l'action des
vitamines D a été démontrée par l'efficacité de doses pharmacologiques de vitamines
D lors de traitements prolongés de patients ostéodystrophiques rénaux.
Chez l'insuffisant rénal, l'absorption intestinale de vitamine D est normale ainsi que
son taux sanguin, bien que la photosynthèse cutanée de la vitamine D3 soit abaissée.
Il n'est pas constaté de défaut d'hydroxylation hépatique en 25, bien que le taux de
25-OH-D3 puisse être un peu abaissé par fuite urinaire en cas de syndrome néphro­
tique associé. En revanche, le taux en 1a,25-(OH)2-D3 est très fortement abaissé en
raison, d'une part, de la diminution de la masse néphronique et d'autre part, de l'hy-
perphosphatémie. Toutefois, la synthèse de la 1a,25-(OH)2-D3 n'est pas totalement
inhibée car il existe une 1a-hydroxylation par les cellules osseuses elles-mêmes.
Un abaissement du taux de 24,25-(OH)2-D3 est également observé chez l'insuffi­
sant rénal, dû non seulement à la diminution de la masse néphronique, mais aussi au
manque de stimulation de la 24-hydroxylase par la 1a,25-(OH)2-D3. Il est donc pro­
bable que la résistance de l'absorption intestinale du calcium aux vitamines D, chez
l'insuffisant rénal, provient du défaut de synthèse intrarénale en 1a,25-(OH)2-D3.
Ceci justifie l'emploi thérapeutique dans l’ostéodystrophie rénale de dérivés 1a,25-
hydroxylés de la vitamine D, associés à une parathyroïdectomie partielle pour juguler
l'hyperparathyroïdie réactionnelle.