Page 123 - ивл 2017 Касиль

Вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением и ее модификации 9

Дыхательный объем при поддержке давлением прямо пропорционален
шданному давлению. Некоторые авторы считают, что он должен составлять
К) 12 мл/кг [24, 25]. Однако этот объем может быть и больше, и меньше
и зависимости от вентиляторных потребностей больного. Следует также
in мстить, что чем выше заданное давление, тем меньше частота самостоя-
юльных инспираторных попыток, а следовательно, и частота вентиляции.
Ныло также показано, что чрезмерно высокое давление поддержки при­
водит к снижению активности диафрагмы, зарегистрированной методом
ыектромиографии [22]. И наоборот: слишком низкая величина заданного
давления сопровождается увеличением частоты дыхания и может привести
h значительному возрастанию работы дыхания, потребления кислорода
и увеличению уровня катехоламинов в плазме.
11оказано, что по мере увеличения заданного максимального давления
на вдохе (Рреак) ЦВД пропорционально повышается, происходит выражен­
ное (на 14-20%) снижение потребления кислорода, выделения углекислоты
и расхода энергии [13]. Кроме того, установлено увеличение темпа выде­
ления мочи по мере повышения Рреак, что представляется парадоксальным
с гочки зрения классической физиологии (повышение давления в дыха-
гсльных путях должно было бы привести к нарушению гемодинамики),
но хорошо согласуется с нашей позицией о преобладании благоприятных
•ффектов ИВЛ над неблагоприятными при ДН.
Также считается, что поддержка давлением лучше обеспечивает альве­
олярную вентиляцию при повышенном содержании внесосудистой воды
и легких, чем другие методы респираторной поддержки [42], способствует
снижению легочно-сосудистого сопротивления [32].
Исследователи, применявшие метод ВПД в клинических условиях,
о|мечают, что из всех способов ВВЛ он наиболее адаптирован к само-
сюятельному дыханию больного и может быть использован в сочетании
с другими режимами ВВЛ и ИВЛ. Если во время проведения объемной ИВЛ
режим pressure support включен и система откликания правильно настроена,
появление у больного самостоятельного вдоха, не совпадающего с вдохом
респиратора, не приведет к «борьбе» с аппаратом, а вызовет внеочередной
искусственный вдох в режиме ВПД. Это значительно упрощает процесс
адаптации пациента к ИВЛ. С этой целью может быть использована система
NAVA (см. радел 9.5).
1 [екоторые авторы считают, что при откликании респиратора на сниже­
ние давления отрицательную роль может играть внутреннее ПДКВ, созда­
ющееся в результате высокого аэродинамического сопротивления выдоху
н большой частоты дыхания [3]. При этом триггер может срабатывать
с существенным запозданием. Полностью соглашаясь, что лучший способ
ншуска триггера - откликание на поток (flow by), все же заметим, что
неус граненные грубые нарушения механических свойств легких, на наш
и нляд, служат противопоказанием к переходу от ИВЛ к ВВЛ, а выраженное
|ихппноэ, при котором появляется внутреннее ПДКВ, может быть устра­
нено правильным подбором задаваемого Рреак и длительности вдоха.
127
Библиотека русанеста