Page 124 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

9.3. Клиническое применение ВПД
В клинической практике обычно начинают применение ВПД, устанавливая
заданное давление на 15-20 см вод.ст. выше уровня ПДКВ или равным
давлению плато (инспираторной паузы) во время ИВЛ с VCV. Впрочем,
существуют и другие рекомендации: предлагают начинать с давления
30 см вод.ст. [4] или с давления, равного Рреак при ИВЛ [6]. Если ВПД
осуществляется аппаратом, в котором режимы VCV и PSV совместимы (на­
пример, «Puritan-Bennett 7200» или «Servo-ventilator 300»), мы, продолжая
объемную ИВЛ, включаем систему откликания на поток (flow by) и начина­
ем постепенно снижать частоту вентиляции, не меняя дыхательный объем.
Тем самым мы уменьшаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении
частоты до 14-16 циклов в минуту у больного появляются самостоятельные
инспираторные попытки, на которые респиратор отвечает внеочередной
подачей потока газа в режиме поддержки давлением. Затем мы переходим
полностью на режим ВПД. Если же в ответ на снижение частоты вентиля­
ции и уменьшение минутной вентиляции легких инспираторные попытки
не появляются или они сопровождаются участием вспомогательных мышц,
снижением SpO2, учащением пульса, повышением или снижением АД,
увеличением ДЛА, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекратить
и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.
После полного перехода на режим ВПД дальнейшую регулировку зада­
ваемого давления проводили в зависимости от частоты инспираторных
попыток: если они были реже 10 в минуту, давление уменьшали, если чаще
20 в минуту - увеличивали (рис. 9.3). Чрезмерно редкое дыхание иногда
наблюдали у больных, которым ранее в течение нескольких суток вводили
различные седативные или наркотические препараты (особенно оксибути­
рат натрия) для адаптации к аппарату ИВЛ. Если после снижения давления
поддержки ниже 15 см вод.ст. дыхание не учащалось в течение 10-15 мин,
а особенно если при этом начинало повышаться PetCO2, мы считали, что
действие фармакологического угнетения дыхания еще не закончилось,
и временно возвращались к ИВЛ или переходили к сочетанной ВВЛ -
ВПД+ППВЛ (см. главу 10). Если больному в течение предыдущих суток
не применяли седативные и наркотические препараты, но при ВПД частота
дыхания не превышала 8-9 в минуту и при этом не отмечалось увеличения
PetCO2, снижения SpO2 и нарушений сознания и гемодинамики, мы не спе­
шили с отменой режима
Частота дыхания ВПД, а снижали давление
поддержки на 3-4 см вод.
<10 <.............................► >20 ст. Обычно при этом через
I I 10-15 мин дыхание станови­
Уменьшить Увеличить лось чаще, а затем стабильно
давление поддержки давление поддержки
удерживалось в пределах
Рис. 9.3. Управление частотой дыхания при ре­ 10-20 в минуту или легко
жиме ВПД. поддавалось регулированию
128
Библиотека русанеста