Page 126 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

Таким образом, главным мониторируемым параметром при ВПД
является, как и при других методах ВВЛ, частота самостоятельных
вдохов. Наряду с ней необходимо тщательно следить за механическими
свойствами легких: растяжимостью и аэродинамическим сопротивлением,
газами и КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы
одного из параметров (снижение растяжимости, падение SpO2 по пуль­
соксиметру, учащение пульса или повышение АД) необходим тщательный
анализ его причины. Не следует слишком спешить с выводами - иногда эта
причина может быть случайной и через несколько минут состояние боль­
ного стабилизируется. Но если этого не происходит или ухудшаются сразу
два параметра и более, ни в коем случае нельзя упорствовать в стремлении
снизить задаваемое давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появ­
ление участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симптом
требует самого серьезного отношения и, возможно, пересмотра всей
стратегии вентиляторной поддержки на данный момент.
Многие авторы считают основной задачей ВПД облегчение перехода
от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Действительно, ВПД, позволяющая
дозированно увеличивать долю работы дыхания больного, значительно
облегчает процесс прекращения респираторной поддержки, постепенно
перекладывая нагрузку с респиратора на дыхательный аппарат пациента.
Как показал наш опыт, этот метод особенно эффективен у больных, которым
ИВЛ начали в связи с паренхиматозной ОДН [5]. Хотя имеются указания,
что после длительной ИВЛ (более 1 нед.) изолированное использование
метода может на первых этапах сопровождаться резким увеличением потре­
бления кислорода и энергетических затрат [6], эти опасения представляются
нам несколько преувеличенными и зависят от подбора параметров венти­
ляции. Ряд авторов отмечает, что применение ВПД не ускоряет переход
на самостоятельное дыхание [37], однако этот процесс проходит гораздо
легче и с меньшей опасностью возникновения гипоксемии, чем просто
периодическое отключение респиратора (см. главу 25).
Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован не только
для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самостоятельный способ
респираторной поддержки [3]. Так, хорошие результаты были получены
у больных с обострением хронической обструктивной ДН [1, 9, 29] при
проведении ВПД через маску или интубационную трубку.

9.4. Режим ВПД с обеспечением заданного
дыхательного объема (VAPS)

Своеобразной модификацией метода поддержки вентиляции давлением
является режим с обеспечением заданного дыхательного объема (volume
assured pressure support - VAPS), являющийся комбинацией ВПД с ППВЛ,
но не путем периодического включения принудительного вдоха, а автомати­
ческим повышением давления в конце фазы вдоха, если заданное давление
130
Библиотека русанеста