Page 140 - ивл 2017 Касиль

Вспомогательная вентиляция легких

Частота дыхания

<10 <...........................► >20
| | Рис. 10.3. Управление часто-
Уменьшить частоту Увеличить частоту той самостоятельного дыха-
принудительных вдохов принудительных вдохов ния при режиме СППВЛ.
выдоха до 6-7 см вод.ст. Вначале частоту принудительных вдохов также
устанавливаем равной частоте вентиляции во время ИВЛ. Если больной
был хорошо адаптирован к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи
не появляются. Практически продолжается ИВЛ. Затем начинаем посте­
пенно снижать частоту принудительных вдохов. На каком-то этапе появ­
ляются попытки самостоятельных вдохов, в ответ на которые респиратор
подает в дыхательные пути поток газа в режиме ВПД и через заданные
промежутки времени производит принудительный вдох с объемом, равным
VT при предыдущей ИВЛ. Далее постепенно, каждые 30-40 минут, умень­
шаем на 2 цикла в минуту частоту принудительных вдохов, увеличивая тем
самым удельный вес самостоятельного дыхания в обеспечении минутной
вентиляции легких. Возможность управления частотой самостоятельного
дыхания в известных пределах осуществляется учащением или уреже-
нием принудительных вдохов (рис. 10.3). При этом, как уже отмечалось,
за больным должен быть установлен самый строгий контроль. Об этом уже
достаточно говорилось в предыдущей главе, но вопрос настолько важен,
что считаем нужным повторить: увеличение частоты самостоятельного
дыхания, участие вспомогательных мышц, общее беспокойство, сниже­
ние SpO2 по данным пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств
легких - показания к увеличению частоты принудительных вдохов или
возвращению к ИВЛ.
Если частоту принудительных вдохов без ущерба для больного уда­
ется снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти двумя путями: вообще
отказаться от СППВЛ и начать постепенно снижать задаваемое давление
поддержки (ВПД), как описано в главе 25, или начать снижение давления
поддержки до нуля, а затем, если состояние больного остается стабильным,
продолжать урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1-2 ч
такой вентиляции можно переходить к СДППД (СРАР). Впрочем, бывают
исключения. У больной с тяжелой формой ботулизма, осложнившегося
сепсисом, которой ИВЛ проводили в течение 37 сут., процесс прекращения
ИВЛ с помощью указанных методов занял 12 сут., причем в течение послед­
них 3 дней частота принудительных вдохов при СППВЛ без поддержки
давлением составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличивать ее
до 6-8 в минуту и добавлять поддержку давлением 10-12 см вод.ст.
В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по поводу
рака пищевода развилась тяжелая ДИ, вызванная двусторонней пневмо­
нией. После 8 сут. ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы
сочли возможным перейти на режим СППВЛ+ВПД. Однако когда частоту
144
Библиотека русанеста