Page 167 - ивл 2017 Касиль

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха

выдоха; так, у 78% пациентов, которым проводили ИВЛ с ПДКВ, его вели­
чина не превышала 6 см вод.ст. [24].
В последние годы наилучшим способом определения оптимального
уровня ПДКВ считают не его постепенное повышение, а пошаговое сни­
жение в процессе применения приема мобилизации альвеол [14, 17,30,31,
431 (см. главу 9). Убедительно показано, что при убывающем ПДКВ удается
достичь такого же эффекта (удержания альвеол открытыми, повышения
растяжимости легких) при намного более низком значении давления, чем
при подборе во время постепенного повышения ПДКВ [14].
Мы не рекомендуем стремиться сразу достичь высокого уровня ПДКВ,
если к этому нет специальных показаний, например, проведения одной
и I методик мобилизации альвеол. В остальных случаях мы рекомендуем
иссгда начинать с давления 5-7 см вод.ст., постоянно контролируя SpO2 по
пульсоксиметру, частоту пульса, АД и растяжимость легких (или пере­
пад давления в дыхательных путях). Повышать ПДКВ следует медленно,
по 2-3 см вод.ст. каждые 15-20 минут до тех пор, пока возрастает рас-
тжимость легких или снижается перепад давления в дыхательных путях.
Особенно осторожно надо повышать ПДКВ после 15 см вод.ст. Только
при остром развитии отека легких мы рекомендуем сразу устанавливать
ПДКВ 10-12 см вод.ст. Ретроспективный анализ рандомизированных кон-
|ролируемых исследований показал, что для незначительно выраженых
форм ОРДС физиологически обоснованы более низкие уровни ПДКВ,
и для умеренно выраженных и тяжелых - более высокие уровни ПДКВ.
Гик, рекомендуется уровень 5-10 см вод.ст. при начальных стадиях ОРДС,
10 15 см вод.ст. - при умеренно выраженном ОРДС и 15-20 см вод.ст. -
при тяжелом ОРДС [27].
Вопрос о наилучшем методе выбора оптимального ПДКВ нельзя счи-
|нть окончательно решенным. В связи с этим приводим мнение одного
и I серьезных клиницистов-исследователей, высказанное в недавно опубли­
кованном обзоре [30]:
• уровень ПДКВ должен быть выбран в качестве баланса между моби­
лизацией альвеол и их перерастяжением;
• можно полагать, что в начале лечения ОРДС ПДКВ 5 см вод.ст. при­
носит вред;
• контролируемые рандомизированные исследования не смогли устано­
вить преимуществ высокого ПДКВ перед низкими уровнями ПДКВ
для выживаемости;
• в настоящее время нет доказательств, что один подход к установке
ПДКВ приводит к лучшим результатам, чем другие подходы.

13.4. Показания и противопоказания к ПДКВ

считаем, что ПДКВ в процессе ИВЛ показано при следующих обсто-
шсльствах.

Библиотека русанеста