Page 165 - ивл 2017 Касиль

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха 13

и ы раженный перегиб - зона или точка нижнего перегиба (lower inflection
point - LIP). Эта зона свидетельствует, что альвеолы, закрывшиеся во время
предшествующего выдоха, раскрылись и принимают участие в процессе
нентиляции. Имеется также зона (точка) верхнего перегиба (upper inflection
point - UIP), свидетельствующая, что легкие начинают перераздуваться -
давление в них повышается, а прирост объема сокращается. При развива­
ющихся нарушениях механических свойств легких петля склоняется влево
(«ложится» на ось абсцисс).
На нормальной петле кривые вдоха и выдоха занимают разное поло­
жение (гистерезис). По разнице вдыхаемого и выдыхаемого объемов при
одинаковом давлении в дыхательных путях можно судить о потенциальной
к|)фективности ПДКВ и приемов мобилизации альвеол (см. главу 18).
Считается, что оптимальный уровень ПДКВ надо подбирать несколько
выше (примерно на 2 см) нижней точки перегиба на кривой объем-давление
вдоха, чтобы предотвратить коллапс альвеол на выдохе, а давление плато
должно быть ниже верхней точки перегиба для предотвращения перераз-
дувания альвеол [25].
В последнее время интерес исследователей привлекает точка макси­
мальной кривизны кривой выдоха (point of de-recruitment - PDR), которая
указывает на начало спадения альвеол. ПДКВ должно быть выше PDR, что
обеспечивает открытие максимального числа альвеол [23].
Однако для этого анализа необходимо ориентироваться именно на ста­
тическую, а не динамическую петлю, которая изображается на экране
монитора респиратора.
В последнее время информативную ценность кривой объем-давление
некоторые исследователи подвергают сомнению. Поскольку данный способ
не устанавливает вовлечения в газообмен всех коллабированных альвеол,
iuk как при этом увеличивается давление только экспираторной части дыха­
тельного цикла, что недостаточно для устранения всех микроателектазов.
Хотя в эксперименте и клинике при помощи КТ было показано, что раскры­
тие спавшихся альвеол может происходить на протяжении всей статической
кривой вдоха (т.е. на отрезках ниже нижней зоны перегиба и выше верхней
юны перегиба) [21], последующий анализ показал, что дело обстоит не так
просто. Было установлено, что зона нижнего перегиба статической кривой
отражает только начало расправления альвеол и этот процесс продолжается
и во время, соответствующее линейной части кривой [29]. Само положение
зоны нижнего перегиба зависит не только от состояния легких, но и от рас-
I яжимости грудной стенки и внутрибрюшного давления, а при обструктив­
ных процессах положение зоны нижнего перегиба во многом зависит и от
путо-ПДКВ [7]. Все это ставит под сомнение возможность выбора ПДКВ
по зоне нижнего перегиба кривой [45].
Существует также рекомендация подбирать уровень ПДКВ по мак­
симальному насыщению кислородом смешанной венозной крови (Sv-O2),
взятой из легочной артерии, поскольку этот параметр хорошо отражает

171
Библиотека русанеста