Page 166 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

не только оксигенацию периферических тканей, но и состояние крово­
обращения в них.
Возможно настраивать ПДКВ по транспульмональному давлению при
пассивном выдохе таким образом, чтобы разница между РА и Pplat при­
ближалась к минимальному значению. При таком подобранном ПДКВ
значительно увеличивается индекс оксигенации (что свидетельствует о рас­
крытии коллабированных альвеол), уменьшается объем выдоха и нако­
пление СО2 (что свидетельствует об одновременном перерастяжении уже
раскрытых альвеол); развитие положительного транспульмонального дав­
ления при ПДКВ выше 16 см вод.ст. сопровождается ухудшением перфузии
легких [15]. Этот метод выбора оптимального ПДКВ предполагает монито­
ринг пищеводного давления (которое принимается равным внутриплевраль­
ному). Несмотря на ряд сообщений о том, что наилучший метод определе­
ния величины оптимального ПДКВ - подбор его по транспульмональному
давлению [37], следует иметь в виду, что пищеводное давление, измеренное
баллончиком, отражает только местное пищеводное давление, но не равно
интегральному давлению в плевральной полости [44].
Предложено также подбирать оптимальную величину ПДКВ по мини­
мальному значению отношения «мертвого» пространства к дыхательному
объему (VD/VT), что, по данным авторов, соответствует максимальной
величине статической растяжимости легких, наибольшему числу расправ­
ленных альвеол и наименьшему числу перераздутых. При таком подборе
средний уровень ПДКВ был ниже, чем при ПДКВ, подобранном по пока­
зателям оксигенации артериальной крови, но достигнутое отношение
PaC^/FjOz и функциональная остаточная емкость легких (ФОБ, FRC) были
выше [47].
Заслуживает внимания выбор ПДКВ по максимальной величине ФОБ,
поскольку последняя соответствует зонам, в которых газообмен наиболее
эффективен. Повышение давления в конце выдоха вызывает увеличение
ФОБ за счет включения в вентиляцию дополнительных альвеол, однако
чрезмерно высокое ПДКВ приводит к перераздуванию наиболее подат­
ливых альвеол, сдавлению этими участками соседних зон и снижению
альвеолярной вентиляции, что сопровождается уменьшением ФОБ [20].
Особое значение такая методика приобретает при сниженной податливо­
сти грудной стенки. В эксперименте на модели ОРДС было показано, что
максимальное повышение тораколегочной растяжимости наступало при
ПДКВ 15 см вод.ст., но наибольшая величина ФОБ достигалась при ПДКВ
20 см вод.ст. Внезапное снижение ФОБ в процессе постепенного снижения
давления в конце выдоха свидетельствовало о начале спадения альвеол
(точка закрытия) [33]. Однако динамическое определение величины ФОБ
доступно только при наличии специальной аппаратуры (например, респи­
ратора «Engstrom Carestation», имеющего модуль COVX).
Специально проведенное обследование 412 ОРИТ разных стран незави­
симыми экспертами показало, что около половины врачей либо не исполь­
зуют ПДКВ, либо применяют недостаточный уровень давления в конце

172
Библиотека русанеста