Page 168 - ивл 2017 Касиль

II Вспомогательная вентиляция легких

Острая паренхиматозная ДН любого генеза с целью устранения гит
мии и прогрессирования коллабирования альвеол, а также для сниже
опасной величины F[O2 (подбор оптимального ПДКВ по SpO2n растяжи
мости легких в процессе снижения ПДКВ).
Острый кардиогенный отек легких, не устраняемый консервативной тера
пней (8-10 см вод.ст.).
• Профилактически при длительной ИВЛ у больных с ОДН (5-6 см вод.ст.)
• Применение любого метода ВВЛ.
Мы считаем, что абсолютных противопоказаний к ПДКВ не существует.
Однако повышение уровня давления в конце выдоха необходимо проводить
с большой осторожностью и под хорошим контролем, если имеют место
следующие состояния.

♦ Пневмомедиастинум или пневмоторакс.
• Выраженная неустраненная гиповолемия.
При крайне тяжелом течении вирусной пневмонии (геморрагический
отек легких) использовать ПДКВ следует с большой осторожностью из-за
повышенного риска баротравмы и усиления легочного кровотечения.
Отметим, однако, что наш опыт лечения больных с пневмонией, вызванной
вирусом гриппа H1N1 (без геморрагического компонента) и уже присо­
единившимся бактериальным компонентом, показал, что для устранения
гипоксемии у этих пациентов чаще всего приходится использовать ИВЛ
с управляемым давлением (PCV) и ПДКВ порядка 12-15 см вод.ст. Обычно
это относилось к пациентам, у которых углубление гипоксемии наступало
на фоне продолжающейся ИВЛ с низким ПДКВ в течение более 48 ч
(еще раз напомним, что при нахождении больного в ОРИТ более 24-48 ч
вирусная пневмония становится вирусно-бактериальной, что увеличивает
потребность в ПДКВ).

13.5. Внутреннее ПДКВ
В определенных условиях при ИВЛ в легких может самопроизвольно воз­
никнуть положительное давление в конце выдоха, не заданное врачом и не
регистрируемое внешним манометром, которое способствует динамической
гиперинфляции легких.
Основными причинами внутреннего ПДКВ (ауто-ПДКВ, auto-PEEP)
являются:
• чрезмерно короткий выдох:
- большая частота вентиляции (более 25-26 в минуту);
- инверсированное отношение вдох:выдох (Т[:ТЕ>1:1);
- слишком длинная инспираторная пауза (плато);
• чрезмерно большой дыхательный объем (более 15 мл/кг);

174
Библиотека русанеста