Page 163 - ивл 2017 Касиль

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха 13

кис повреждены негомогенно, поэтому группы альвеол с наибольшей растя­
жимостью, перераздуваясь, сдавливают соседние группы альвеол и повреж­
дают их. Поэтому необходимо определить (титровать) оптимальное ПДКВ,
способное обеспечить достаточный индекс оксигенации, не вызвав до­
полнительное повреждение альвеол или сведя его к минимуму. Оптималь­
ным является ПДКВ, при котором транспорт кислорода максимален [46].
Оптимальному ПДКВ соответствует самое высокое значение растяжимо­
сти легких, что отражает уменьшение количества нестабильных альвеол
и участков ателектазов и приводит к снижению шунтирования. Показана
прямая корреляция между растяжимостью легких и транспортом кисло­
рода [6]. Таким образом, величину ПДКВ можно увеличивать до тех пор,
пока следующее повышение давления сопровождается не только ростом
SpO2, но и одновременным увеличением растяжимости легких, последний
параметр можно определить путем простого вычисления: дыхательный
объем, деленный на перепад давления во время вдоха (VT/APp|at - ПДКВ).

Наибольшие трудности встречаются при подборе (титровании) оптимально­
го ПДКВ при тяжелом повреждении легких (ригидные легкие). Здесь мы кратко
перечислим существующие основные рекомендации по выбору оптимального
уровня ПДКВ [5]:
• повышать, пока индекс PaQj/Fft не станет выше 200, а шунт снизится до 15%;
• повышать до достижения минимальной разницы РаСО2-РяСО2;
• подбирать по статической кривой объем-давление вдоха;
• подбирать по насыщению кислородом смешанной венозной крови (SVO2);
• подбирать по установлению нулевого транспульмонального давления;
• подбирать по минимальному значению Уц/Ут;
• подбирать по максимальной величине ФОЕ;
• повышать, пока параллельно возрастает растяжимость легких, которая пря­
мо коррелирует с транспортом кислорода;
• после проведения приема мобилизации альвеол снижать ПДКВ до мини­
мального значения, при котором отмечается резкое снижение динамиче­
ской податливости или SpO2 (до точки закрытия альвеол), после чего уста-
новить на уровне, превышающем его на 2 см вод.ст. (см. главу 9).
Чаще всего для выбора уровня ПДКВ при ОРДС ориентируются на окси-
гснацию (SpO2). Однако эта физиологическая цель должна быть рассмо-
ipcna с некоторыми предосторожностями. Установлено, что увеличение
индекса PaO2/FjO2 после повышения ПДКВ сопровождалось уменьшением
легальности, особенно у больных с тяжелой гипоксемией (PaO2/F!O2<150).
( нижение индекса оксигенации после повышения ПДКВ является плохим
прогностическим признаком. Следовательно, отсутствие роста оксигена­
ции по мере увеличения ПДКВ говорит о неправильном подборе давления
» конце выдоха. Сочетание повышения ПДКВ с увеличением F[O2 для под­
держания целевого SpO2 (88-95%) или РаО2 (55-80 мм рт.ст.) было исполь-
ювано в исследовании ARDS Network [16] (табл. 13.1). Эта таблица позво-

169
Библиотека русанеста