Page 160 - ивл 2017 Касиль

ВЕНТИЛЯЦИЯ

С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ

ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; positive end-expiratory
pressure - PEEP) создают при помощи специальных клапанов или устройств
типа «водяного замка», позволяющих прервать выдох до его завершения
и удерживать стабильное положительное давление до начала следующего
вдоха. При ПДКВ давление в дыхательных путях всегда остается поло­
жительным (см. типичную кривую давления при применении ПДКВ
рис. 9.1 в главе 9). При этом среднее давление дыхательного цикла, есте­
ственно, повышается. Основная цель, с которой применяли этот прием, -
устранение гипоксемии без увеличения FiO2.
Использование ПДКВ в процессе ИВЛ и ВВЛ имеет давнюю историю,
метод пережил, как это обычно бывало, и период полного недоверия (как
можно повышать среднее давление дыхательного цикла, если начиная
с 50-х годов прошлого века его стремились снизить до нулевого значе­
ния?), и период абсолютных восторгов (появились респираторы, в которых
включение режима ИВЛ автоматически сопровождалось созданием ПДКВ
3-5 см вод.ст.). В настоящее время большинство исследователей, признавая
высокую эффективность ПДКВ в устранении артериальной гипоксемии,
справедливо требуют не забывать о потенциальной опасности увеличенного
среднего давления для гемодинамики и паренхимы легких. Широко диску­
тируется вопрос о целесообразности применения при острой паренхима­
тозной ДН низкого ПДКВ (не более 7-8 см вод.ст.) и, наоборот, высокого
(12-15 см вод.ст. и намного выше).

13.1. Механизм действия ПДКВ
Не давая давлению в течение выдоха снижаться до 0, а тем более ниже,
ПДКВ способствует оптимизации распределения воздуха в легких, уве­
личению функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких с возрас­
танием их остаточного объема и резервного объема выдоха, препятствует
спадению (коллабированию) нестабильных альвеол, включает их в венти­
ляцию (мобилизует). Это смещает отношение VA/Q в сторону вентиляции,
уменьшает D(A-a)O2 и внутрилегочное шунтирование крови, повышает
отношение PgC^/F^ и устраняет гипоксемию без повышения F[O2 [19,
166
Библиотека русанеста