Page 161 - ивл 2017 Касиль

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха 13

26,28]. Считается, что ПДКВ как бы дублирует действие сурфактанта [13],
способствует улучшению вентиляции нижних отделов легких и повыше­
нию их растяжимости.
В течение последних десятилетий ПДКВ стали рассматривать не только
кик средство улучшения оксигенации артериальной крови, но даже в боль­
шей степени как метод профилактики респиратор-ассоциированных
повреждений легких (ventilator-associated lung injury - VALI). ПДКВ также
обеспечивает более полноценное наполнение альвеол газом, при этом про­
исходит уменьшение проницаемости альвеолярной мембраны [22]. Кроме
loro, в эксперименте показано, что ПДКВ обеспечивает перераспределе­
ние внутрилегочной воды из альвеол в перибронхиальные участки, что
улучшает диффузию газов, способствуя росту артериальной оксигенации
|17, 39].

13.2. Отрицательные эффекты ПДКВ

ПДКВ может оказывать неблагоприятное воздействие на внутригрудную
I емодинамику, хотя по этому вопросу существуют и неоднозначные сужде­
ния. Тем не менее большинство исследователей, в основном в эксперимен-
Iих и исследованиях на добровольцах со здоровыми легкими, установили,
Mio ПДКВ может существенно снижать СВ [34]. Угнетение центральной
I смодинамики было обнаружено и у больных с ОДН при ПДКВ выше
7 см вод.ст., а особенно выше 15 см вод.ст. [36]. Имеются работы, в которых
было показано, что ПДКВ вызывает сдвиг межжелудочковой перегородки
плево и существенно снижает СВ в раннем периоде после кардиохирурги-
чсских операций [32].
С другой стороны, ряд клиницистов показали, что при правильно подо­
бранном ПДКВ, даже высокого уровня (больше 15 см вод.ст.), СВ может
нс снижаться [6, 8,46] или даже повышаться, особенно при распространен­
ных процессах легочного и внелегочного ОРДС [8, 41].
Во всяком случае, мониторинг гемодинамики очень важен при агрес-
иншых методах респираторной поддержки, к которым относится и ИВЛ
V ПДКВ [И].
11ри сравнении двух групп пациентов было показано, что оптимальный
уровень ПДКВ в первую очередь зависит от степени и распространенно-
CIH поражения легких. В проведенных исследованиях было показано, что
у людей со здоровыми легкими при ПДКВ выше 5 см вод.ст. наряду с повы­
шением Ра02 начинало увеличиваться РаСО2, достигая 70,5±6,8 мм рт.ст.
при ПДКВ 20 см вод.ст. Растяжимость легких, возросшая вначале, после
достижения уровня давления в конце выдоха выше 10 см вод.ст. снижалась.
• юг эффект можно объяснить перерастяжением наиболее податливых
учнетков легких и сдавлением ими соседних групп альвеол, что и при­
водило к снижению альвеолярной вентиляции и падению растяжимости
лс1 ких. У пациентов с пневмонией и ОРДС по мере повышения давления
167
Библиотека русанеста