Page 162 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

на выдохе РаО2 увеличивалось почти линейно, но нарастания РаСО2 не про­
исходило даже при 20 см вод.ст. [6].
Особенно важно отметить, что не происходило угнетения центральной
гемодинамики под воздействием ПДКВ у пациентов с ОРДС и что увеличе­
ние СВ было обнаружено даже у больных с тяжелой сердечной недостаточ­
ностью после хирургической коррекции тетрады Фалло, хотя повышение
давления в конце выдоха до 12 см вод.ст. значительно увеличивает нагрузку
на правый желудочек [4, 10, 12].
ИВЛ с ПДКВ настолько прочно вошла в практику, что на некоторых
моделях современных респираторов при включении режима ИВЛ с управ­
ляемым объемом (volume controlled ventilation - VCV) автоматически уста­
навливается ПДКВ 3-5 см вод.ст. Такой уровень ПДКВ считают методом
профилактики коллабирования альвеол и улучшения вентиляционно-пер­
фузионных отношений в легких, которые могут нарушаться в процессе'
монотонной механической вентиляции легких.
В прошлом многие опасались возрастания опасности баротравмы, хотя
в серьезных исследованиях было убедительно показано, что пневмоторакс
при ПДКВ возникает не чаще, чем при ИВЛ без ПДКВ [21,40]. Однако наш
клинический опыт не позволяет полностью игнорировать потенциальную
опасность баротравмы при положительном давлении в конце выдоха. Нам
пришлось убедиться в реальности этого риска, причем пневмомедиастинум
и пневмоторакс мало зависели от уровня ПДКВ. Они возникали у единич­
ных пациентов, которым ИВЛ с ПДКВ более 15 см вод.ст. проводили непре­
рывно в течение более 3-4 сут. Следует, правда, отметить, что у одного
из них имел место не распознанный ранее перелом двух ребер, а в двух
наблюдениях в анамнезе были ХОБЛ и хроническая пневмония.
У отдельных пациентов с тяжелой пневмонией и ОРДС нам приходилось
наблюдать появление выраженных отеков лица и верхних конечностей при
длительном, в течение нескольких суток, проведении ИВЛ с ПДКВ выше
15 см вод.ст. Эти отеки проходили после снижения ПДКВ или введения
фуросемида. Их причиной явно было нарушение оттока по верхней полой
вене в условиях значительного повышения интраторакального давления,
У 8 больных при длительном применении высокого ПДКВ мы отмечали
также нарастание интерстициального отека легких по рентгенологическим
данным, связанное, по-видимому, с нарушением легочного лимфотока
и повышенной экстравазацией жидкости. О таких осложнениях сообщали
и другие клиницисты [1, 35].

13.3. Выбор оптимального ПДКВ

Никто не спорит, что при помощи ПДКВ можно существенно повысит!
индекс оксигенации. Однако слишком высокое среднее давление, которо!
создается при значительном ПДКВ, не только отрицательно сказываете,
на гемодинамике, но и может вызвать повреждение легких. При ОРДС лег

168
Библиотека русанеста