Page 202 - ивл 2017 Касиль

Ill Вспомогательная вентиляция легких

при декомпенсации дыхания. В этом случае применение режима вентиля»
ции, имеющего своей целью повышение ФОБ, привело бы к дальнейшей
перегрузке и без того ослабленных мышц, обеспечивающих вдох.

Выбор параметров ВЛОД
При ВЛОД необходимо выбрать такую величину среднего давления в ды­
хательных путях, которая бы соответствовала тяжести гипоксемии. Иными
словами: чем тяжелее нарушение оксигенации, обусловленное внутрилш!
точным шунтированием крови справа налево, тем выше должно быть устм
новлено среднее давление в дыхательных путях. Необходимо различать дш
основные ситуации для первичного выбора параметров ВЛОД.
При ОРДС I—II стадии следует стремиться к верхнему давлении
около 30±5 см вод.ст. При тяжелом ОРДС это значение может быть окол(
40 см вод.ст. и выше. Разность между Phigh и Plow определяет объем вдох!
Эта величина при поздних стадиях ОРДС должна составлять окол(
6-8 мл/кг, чтобы избежать повреждений легких. При массе пациента 70 к
с растяжимостью 30 мл/см вод.ст. разность давлений (Phigh^Piow) должщ
быть примерно 17 см вод.ст. для того, чтобы достичь объема вдоха окол(
500 мл. Если Phigh установлено равным 30 см вод.ст., то P|0W необходим!
установить, в соответствии с этим, равным 13 см вод.ст. В качестве аль
тернативы можно установить величину Plow на заведомо более низкий уро
вень и одновременно сократить длительность его действия таким образом
чтобы внутрилегочное ауто-ПДКВ находилось на уровне внешнего Р|0
к чему, собственно, и нужно стремиться. Для приведенного выше приме)
это означает: Phigh 30 см вод.ст.; транспульмональное давление (к которое
следует стремиться) 17 см вод.ст.; внешнее установленное давление Р|,
5 см вод.ст. Длительность Plow настолько коротка, что внутрилегочно
давление составляет примерно 13 см вод.ст. После установления давлени
контролируют VT и путем регулирования Thigh устанавливают частоту вен1 и
ляции и, тем самым, МОД. Далее необходимо уменьшить седацию больной
которую, как правило, применяют при тяжелых стадиях ОРДС в условия
ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 5). Это не означает, что седаци
заканчивается полностью. Следует обеспечить достаточное обезболиванш
чтобы пациент не страдал от чрезмерного психологического стресса иэп
болей. Во всяком случае, следует исходить из того, что реакция дыхатаи.
ного центра на СО2 у большинства таких больных отчетливо снижена, |г
происходит в том числе и из-за применения анальгетиков и седативных пр
паратов, и поэтому самостоятельное дыхание начинается лишь при пов1
шенном РаСО2. Поэтому рекомендуется постепенно понижать минутЮ|
объем механической вентиляции, пока не начнется самостоятельное дых
ние. МОД можно снижать различными путями: или посредством снижен!
механической частоты, преимущественно с помощью увеличения Thjgh, и;
уменьшением объема принудительного вдоха, например, путем повышен!
Plow. Можно также сократить Tlow, но при этом возрастает ауто-ПДКВ.

214
Библиотека русанеста