Page 198 - ивл 2017 Касиль

Illi Вспомогательная вентиляция легких

соотношению 4:1 при традиционной ИВЛ, измеренная длительность вдохи
составила в среднем 1,6 с, средняя длительность выдоха также равнялась
1,6 с, что соответствовало отношению Tj:TE 1:1. Это происходило в связи
с наличием самостоятельного дыхания в фазе высокого давления, благодаря
чему длительность выдоха могла быть больше, чем время, соответствующее
нижнему уровню давления. Таким образом, при сохранении спонтанного
дыхания пациент сам определяет индивидуальное Thigh:Tlow в широких пре­
делах. Следовательно, в клинической практике необходимо иметь в виду,
что из-за неограниченных возможностей самостоятельного дыхания в усло­
виях ДФВЛ больные не должны быть подвергнуты глубокой седации или
миорелаксации даже при заданном инверсированном отношении Tt:TE [22 ],
Авторы считают, что возможность появления ауто-ПДКВ и динами*
ческой гиперинфляции легких при ДФВЛ с открытой системой следует
расценивать иначе, чем при ИВЛ с управляемым объемом или давлением
и герметичным контуром. По их мнению, укороченный выдох при ДФВЛ
во вспомогательном режиме не приводит к существенной задержке воздуха
в легких. При этом среднее давление в дыхательных путях остается неза­
висимым от самостоятельного дыхания, поскольку управление системой
ДФВЛ ориентировано на давление. Изменяя среднее давление в дыхатель­
ных путях, можно эффективно управлять мобилизацией альвеол. Про­
стейший путь повысить Paw mean состоит в параллельном увеличении Рщ$ь
и Piow. В этом случае величина аппаратного VT или, соответственно, степень
вентиляционной поддержки не изменяются. Другая возможность заключа­
ется в удлинении Thigh, что приводит к снижению частоты принудительных
вдохов и уменьшению доли механической вентиляции легких. Такое изме­
нение задаваемых параметров ДФВЛ не ведет к гипервентиляции и кос­
венному подавлению самостоятельного дыхания. Если больному трудно
поддерживать МОД за счет самостоятельного дыхания, нужно уменьшить
Tlow. Однако следует иметь в виду, что Pawmean при этом повысится. Учиты­
вая опасность баротравмы легких высоким Рреак, нежелательно изменять
величину Paw mean путем одного только повышения Phigh. В этом случае
увеличился бы объем вдоха из-за возросшей разности давлений между
?high и Plow, и при этом повысилось бы растяжение альвеол и усилилась бы
травматизация альвеолярно-капиллярных мембран.
Установлено, что у больных с паренхиматозной ОДН переход от тра­
диционной ИВЛ или ИВЛ с управляемым давлением к ДФВЛ сопрово­
ждается снижением Рреак при том же дыхательном объеме, постепенным
(в течение нескольких часов) уменьшением альвеолярно-артериально! i
разницы по кислороду и внутр ил егочного шунтирования [22]. Если хотя
бы 10% МОД обеспечивается самостоятельным дыханием, значительно
улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в легких, проис­
ходит увеличение сердечного индекса на 10%, РаО2 - на 40%, транспорта
кислорода - на 25% [10, 14, 13].

210
Библиотека русанеста