Page 284 - ивл 2017 Касиль

IV Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Выбор минутного объема дыхания
Существует ряд номограмм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем
минутной вентиляции при ИВЛ на основании антропометрических пара»
метров. Их использование вполне оправданно в процессе анестезии, когда
применение миорелаксантов исключает для больного возможность сигни
лизировать о недостаточном МОД. В настоящее время в связи с внедрением
современных методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реши,
ном времени, определять такие важные показатели, как SaO2 (SpO2) и FetC();
(концентрацию СО2 в конце выдоха), значение этих номограмм практически
свелось к выбору МОД только в первые минуты ИВЛ.
Существуют различные рекомендации по выбору начальных парамо*
тров ИВЛ при острой послеоперационной дыхательной недостаточности
Так, J.L.Benumof и A.A.Alfery (2000) предлагают продолжать респиратор
ную поддержку в раннем периоде торакальных операций в режимах И ВИ
с управляемым объемом или СППВЛ со следующими параметрами [8]:
• дыхательный объем - 12 мл/кг (для предотвращения ателектазировю
ния альвеол);
• частота вентиляции обычно 8-12 в минуту в зависимости от PaCOj
(PetCO2);
• фракция О2 во вдыхаемом газе (F]O2)=l,0;
• отношение длительности вдоха к длительности выдоха (Tj:TE)=l:l
или 1:3;
• скорость инспираторного потока 30 л/мин.
В практике интенсивной терапии при ОДН, когда вентиляторные потреб*
ности организма чаще всего резко повышены, какими-либо расчетными
параметрами пользоваться невозможно. Некоторые авторы сообщают, ч’ю
при ОДН они использовали МОД от 145 до 220 мл/кг в минуту [5, 7].
ИВЛ следует проводить с таким МОД, при котором больной не ощущает
нехватки воздуха, а если его сознание нарушено и он не может сообщи’11.
врачу об этом - следует выбрать такой режим вентиляции, при котором
пациент хорошо адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включай
РаСО2*, не может быть критерием для суждения об адекватности минутной
вентиляции респираторным потребностям больного в данный момент.
Основным возражением против такого подхода служит то, что, кик
правило, выбранный этим способом МОД сопровождается выраженной
гипервентиляцией и гипокапнией. Об опасности гипокапнии написано
очень много. Показано, что гипокапния и вызванный ею дыхательны II
алкалоз приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево
(НЬО2 плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, снижению

* Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который бы автоматически выбирМ
оптимальные параметры ИВЛ по одному какому-либо признаку (чаще всего по РаСО2). Th*
в начале 70-х годов в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматич»-
ской регулировкой МОД для поддержания заданного РаО2. Такие попытки не прекращались
до недавнего времени [13]. Однако нам представляется неправильным сам принцип выбора
-------- параметров ИВЛ по одному показателю, особенно в интенсивной терапии.
310
Библиотека русанеста