Page 285 - ивл 2017 Касиль

Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких

( В и АД и т.д. Однако не следует забывать, что эти данные были в основном
получены у здоровых добровольцев, без признаков ДН.
Практика показывает, что при ОДН гипервентиляция является компен­
саторной реакцией на гипоксемию, а в процессе ИВЛ, особенно в первые
часы и сутки, больные гораздо лучше переносят гипокапнию, чем нор-
мокапнию. В связи с этим трудно согласиться с мнением большинства
исследователей, считающих, что оптимальный МОД - тот, при котором
Р„СО2 становится нормальным. Специально проведенные исследования
показали, что больные реагируют именно на уровень РаСО2, а не на сни­
жение РаО2 или недостаточное растяжение легких малыми дыхательными
объемами. Кроме того, установлено, что имеется прямая корреляция между
оптимальным уровнем РаСО2, при котором больные не ощущают нехватки
воздуха, и средним АД [2]. Показано также, что чем выраженнее гипок­
семия, нарушения периферического кровообращения и метаболический
впидоз, тем больше критическая величина МОД [3].
Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях микроциркуляции
на периферии имеющийся в норме градиент между pH крови и внутрикле­
точным pH значительно возрастает. Развивается внутриклеточный ацидоз,
который может быть компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом ее pH
в щелочную сторону.
Клиническая практика не подтверждает, что искусственно создан­
ная гипервентиляция плохо влияет на основные функции организма.
Л.М.Попова и соавт. сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных
параличом дыхательных мышц достичь дыхательного комфорта удавалось
только при снижении РаСО2 в среднем до 21, а у отдельных пациентов даже
до 13 мм рт.ст., причем такую гипервентиляцию приходилось поддерживать
в течение нескольких лет [7].
Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором РаСО2 сни­
жается до крайне низкого уровня, а чаще всего не контролируется, может
принести вред, да и просто не нужно. Наш опыт показывает, что гипервен-
тляционный режим ИВЛ целесообразен в первую очередь в начальном
периоде проведения респираторной поддержки, когда у больного сохраня­
ются тяжелые нарушения периферического кровообращения и микроцир­
куляции, не устранена тканевая гипоксия.
Хорошо известно, что дыхательный алкалоз приводит к смещению кри­
вой диссоциации оксигемоглобина влево, т.е. оксигемоглобин становится
более прочным соединением и процесс отдачи кислорода тканям замедля­
ется . Проверить это можно по насыщению кислородом или по напряжению
кислорода в смешанной венозной крови (SVO2 и Pv-O2), которые в норме
составляют соответственно 60-70% и 35 42 мм рт.ст. Если при увеличении
pH в смешанной венозной крови выше 7,41 эти показатели превышают нор­
мальные величины, а артериовенозная разница по кислороду прогрессивно
снижается, можно предполагать наличие периферического артериовеноз­
ного шунтирования крови, связанного с чрезмерной гипервентиляцией
и гипокапнией. При этом перед врачом встает сложный вопрос - что делать:

Библиотека русанеста