Page 336 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

недостаточность. Эти виды метаболического ацидоза сопровождаются
увеличением анионного промежутка с отрицательным значением.
Кроме того, метаболический ацидоз может быть вызван надпочечни­
ковой недостаточностью, длительной диареей и отравлением хлоридом
аммония; при этом анионный промежуток не увеличивается.
При метаболическом ацидозе возникают компенсаторная гипервентиля­
ция (дыхание Куссмауля, снижение РаСО2), уменьшение НСО3 (усиленное
выделение с почками), отрицательное значение BE. Снижается содержание
2,3-ДФГ в эритроцитах. Повышение содержания лактата — четкий признак
тканевой гипоксии.
Устранение метаболического ацидоза. Прежде всего необходимо
по возможности восстановить оксигенацию артериальной крови (ИВЛ
с ПДКВ) и периферическую микроциркуляцию (восполнение ОЦК при
гиповолемии, сосудорасширяющие препараты при спазме сосудов, обезбо­
ливание при болевом синдроме, гемостаз при продолжающемся кровотече­
нии, устранение жизнеопасного уровня анемии и другие противошоковые
мероприятия). При выраженной гипертермии (выше 38,5°С) показано сни­
жение температуры тела, т.е. уменьшение потребности тканей в кислороде,
введением антипиретиков: 50% раствор анальгина внутривенно и внутри­
мышечно по 2,0—4,0 мл или баралгин по 5,0 мл.
При снижении pH крови до 7,25 или ниже показана внутривенная
инфузия 4% раствора гидрокарбоната натрия (NaHCO3) в дозе 200-400 мл,
Инфузия гидрокарбоната натрия эффективна и безопасна при снижении
содержания ионов НСО3 в крови и нормальном анионном промежутке,
Однако если ацидоз сопровождается увеличением анионного промежутка
вследствие накопления органических кислот (лактатацидоз), существует
определенная опасность: избыток лактата приводит к повышению НСО3|
и добавление экзогенного аниона может вызвать метаболический алкалоз.
Кроме того, анион НСО3 не проникает через клеточные мембраны и но
способен корригировать внутриклеточный ацидоз, наоборот, может про­
изойти усиление последнего, так как часть вводимой соды превращается
в двуокись углерода, которая легко проникает в клетку и, вызывая образова­
ние Н+-ионов, еще больше сдвигает внутриклеточное pH в кислую сторону
(парадоксальная реакция). По этой причине применение гидрокарбоната
натрия при декомпенсированном газовом ацидозе противопоказано [25].
Существует мнение, что для нейтрализации метаболического ацидоза
предпочтительнее использовать раствор трометамола — антацидное сред­
ство системного действия, обладающее буферными свойствами, известное
также под названиями трисамин или трис-буфер. При внутривенном введе­
нии трометамол снижает концентрацию ионов водорода и повышает щелоч­
ной резерв крови, устраняет ацидоз. В отличие от натрия гидрокарбоната
не повышает концентрацию СО2 в крови. Трометамол можно применять
при дыхательном и метаболическом ацидозах. Проникая через клеточные
мембраны, он способен устранять внутриклеточный ацидоз, оказывает
гипогликемическое и осмотическое диуретическое действие. Ощелачивание

364
Библиотека русанеста