Page 333 - ивл 2017 Касиль

Оценка жизненно важных функций организма в процессе ИВЛ... 22

поздних стадиях заболевания или при его обострении. При постепенном
нарастании гиперкапнии в течение нескольких лет компенсаторные меха­
низмы, в первую очередь почечный, могут поддерживать ацидоз субком-
ненсированным, без снижения pH крови ниже 7,25 в течение длительного
времени, и больные сохраняют подвижность и относительную трудоспо­
собность даже при РаСО2 выше 70 мм рт.ст. Намного серьезнее обстоит
дело при обострении ХОБЛ, например при возникновении пневмонии.
Поскольку для развертывания почечного механизма компенсации гипер­
капнии требуется несколько суток, быстро нарастающая гиповентиляция
может привести к декомпенсации, снижению pH до крайне низких значений
и реальной опасности смерти.
Газовый ацидоз развивается также при альвеолярной гиповентиляции,
вызванной множественным переломом ребер, сдавлением легкого (напря­
женный пневмоторакс, быстро накапливающийся плевральный выпот),
нарушением нервно-мышечной проводимости (повреждение шейного
отдела спинного мозга, миастения, отравление фосфорорганическими
соединениями и др.), выключением из дыхания диафрагмы (повышенное
внутрибрюшное давление). Характерная черта газового ацидоза - АВ пре­
вышает уровень SB. Умеренное повышение РаСО2 (не выше 50 мм рт.ст.)
при повышенном pH (не выше 7,55) и высоком BE (>10) может рассматри­
ваться как компенсаторная реакция на метаболический алкалоз.
Устранение газового ацидоза. Декомпенсированный газовый ацидоз
требует немедленной помощи, методом выбора является ИВЛ, причем
не следует стремиться к быстрому снижению РаСО2 до нормальных вели­
чин. Быстрое снижение РаСО2при устранении гиперкапнии может сопрово­
ждаться развитием постгиперкапнического метаболического алкалоза (см.
ниже). В его генезе основную роль играет повышенная почечная реабсорб­
ция бикарбонатов на фоне респираторного ацидоза. Быстрая нормализация
РаСО2 с помощью ИВЛ не уменьшает реабсорбции бикарбонатов и сменя­
ется развитием алкалоза. Поэтому целесообразно постепенно увеличивать
минутную вентиляцию легких, в первую очередь за счет частоты вентиля­
ции; увеличение дыхательного объема возможно, только если максимальное
давление в конце выдоха не превышает 35 см вод.ст.
Если состояние больного не является угрожающим (пациент в сознании,
может сотрудничать с врачом), возможно использование неинвазивной ВВЛ
через маску. Библиотека русанеста
У больных с хроническим газовым ацидозом (повышение РаСО2 и уве­
личение НСО3~) следует быть осторожным с ингаляциями кислорода,
которые могут, устранив гипоксический стимул дыхания, привести к еще
большему снижению альвеолярной вентиляции и дальнейшему нараста­
нию РаСО2. У больных с острым газовым ацидозом такая опасность менее
вероятна.

361