Page 334 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Метаболический алкалоз
В практике интенсивной терапии метаболический алкалоз часто развивает­
ся при больших потерях жидкости (кишечные свищи, поносы, рвота), сни­
жении содержания в крови ионов СГ, Na+ и особенно К+ (при длительном
использовании петлевых и осмотических диуретиков и первичном гипер­
альдостеронизме). Гипокалиемия поддерживает метаболический алкалоз
в условиях дефицита хлоридов. При гипокалиемическом метаболическом
алкалозе роль почек в компенсаторных механизмах нарушений КОС крови
практически не проявляется, следовательно, основным моментом является
коррекция дефицита калия в организме. Одним из признаков метаболи­
ческого алкалоза является повышение содержания НСО3 (при снижении
аниона СГ почки задерживают анион НСО3 , выравнивая анионный про­
межуток); повышение концентрации НСО3 происходит и в результате
острого снижения внеклеточной жидкости. В виде компенсаторной реакции
на метаболический алкалоз обычно развивается умеренное снижение аль­
веолярной вентиляции и повышение РаСО2.
Метаболический алкалоз считается достаточно грозным осложнением
и весьма трудно под дается коррекции, особенно у больных в критических
состояниях.
Упорный метаболический алкалоз с увеличением BE более 10 ммоль/л
свидетельствует о тканевой гипогидратации, которая может служить пред­
вестником развития в клетках необратимых изменений. Признаком ткане­
вой гипогидратации может служить увеличение отношения Na+/K+ в плазме
(в норме равно 26-38), а также компенсаторная гипервентиляция со сни­
жением РаСО2. Эта реакция скорее связана с внутриклеточной гипоксией,
вызванной нарушениями периферической микроциркуляции и увеличением
разницы между РаО2 (которое может быть нормальным) и внутриклеточным
РО2. Вызванное низким РаСО2 смещение кривой диссоциации оксигемогло­
бина влево усугубляет тканевую гипоксию.
Лечение метаболического алкалоза заключается в восстановлении
ОЦК и устранении общей дегидратации организма путем отказа от введе­
ния гипертонических растворов, уменьшения инфузии сред, содержащих
натрий, устранения дефицита калия (путем инфузии 4% раствора хлорида
калия, объем подбирается в зависимости от дефицита калия в плазме,
а также добавления хлорида калия в зондовое питание). Перед коррекцией
гипокалиемии необходимо устранить дефицит магния.
Наряду с введением препаратов калия необходимо восстановление
содержания хлоридов в крови путем инфузии солевых растворов, содер­
жащих ионы хлора под контролем ионограммы. Пациентам с Cl-зависимым
метаболическим алкалозом обычно внутривенно вводят 0,9% раствор хло­
рида натрия; скорость введения должна быть на 50-100 мл/ч выше моче­
вых и других потерь жидкости до достижения уровня хлора в моче более
25 мэкв/л и нормализации pH мочи.

362
Библиотека русанеста