Page 328 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Гипоксемия и гиперкапния, уравнение альвеолярного газа
Выше уже было указано, что при паренхиматозной ОДН гипоксемия во н
никает всегда, но она крайне редко сочетается с гиперкапнией на ранних
этапах поражения легких. В этот период у большинства пациентов имеш
место сочетание гипоксемии и гипокапнии, в литературе это обычно на­
зывают гипоксической ОДН, или нарушением дыхания I типа. При венти­
ляционной ОДН, которая развивается в результате патологии со стороны
мышц и костного каркаса грудной клетки, а также при асфиксии наряду
с гипоксемией возникают снижение альвеолярной вентиляции и гиперкап­
ния. Такое состояние называют тотальной дыхательной недостаточностью,
или нарушением дыхания II типа.
У здорового человека при дыхании воздухом в условиях атмосферного
давления 760 мм рт.ст. (на уровне моря) в альвеолярном газе в конце вдохи
давление сравнивается с атмосферным (РА=РВ)*. Альвеолярный газ включает
в себя кислород (РАО2=Ю5 мм рт.ст.), двуокись углерода (РАСО2=40 мм pi
ст.), пары воды (РаН2О=47 мм рт.ст.) и азот (PAN2=568 мм рт.ст.), что
в сумме составляет 760 мм рт.ст.
Уравнение альвеолярного газа:
РА= PAO2+PaCO2+PAH2O+PAN2=760 мм рт.ст.
Для расчета РАО2 иногда используют упрощенную формулу:
РАО2, мм рт.ст.=(FIO2x713)-(PaCO2x 1,2).
Парциальное давление азота составляет наибольшую величину и нс
меняется в течение дыхательного цикла в отличие от РАО2 и PACOj,
Считается, что азот представляет собой «альвеолярную подушку», пре­
пятствующую спадению альвеол в конце выдоха. При длительном дыхании
с F]O2, приближающейся к 1, происходит «вымывание» азота из организма
при этом PaN2 существенно уменьшается. Происходящее при этом повы­
шение РАО2 быстро уменьшается в фазе выдоха за счет диффузии кислорода
в кровь. Суммарное давление кислорода, двуокиси углерода и паров воды
становится недостаточным для удержания альвеол от коллабирования. Хотя
этот эффект несколько нивелируется при ИВЛ, особенно с ПДКВ, длитель­
ная (более 6 ч) вентиляция легких с F]O2 более 0,6 не рекомендуется.

Показания к ИВЛ
В ряде монографий и руководств рекомендуется определять показании
к ИВЛ по газовому составу крови. Указывается, что начинать респиратор­
ную поддержку следует при РаО2 ниже 60-70 мм рт.ст. или при РаСО2 выше
50-60 мм рт.ст. С этими рекомендациями трудно согласиться.
Во-первых, больному в отделении реанимации чаще всего проводя!
ингаляцию кислорода через катетеры или маску. При этом РаО2 может быть
выше указанных границ, а ДН продолжает нарастать.
* Символ А обозначает альвеолярный газ, символ В - атмосферный.
356
Библиотека русанеста