Page 376 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Можно выделить четыре главные причины зависимости больного от ресии
ратора:
• продолжающаяся ДН;
• недостаточность дыхательных мышц в результате их усталости и атрофии
недостаточного питания, электролитных расстройств, нарушений нервно-
мышечной проводимости и т.д.;
• нарушения центральной регуляции дыхания;
• психологический дистресс.
Функция дыхательных мышц имеет большое значение. Во время ИВЛ
мышцы не выполняют работу, т.е. находятся в бездействии, что быстро
приводит к развитию в них дизатрофии. Этому способствует применение
кортикостероидов, а в еще большей степени - миорелаксантов [36]. Кроме
того, главная мышца вдоха, диафрагма, во время ИВЛ находится в неблаго-
приятных условиях: раздуваемые изнутри легкие смещают ее книзу и упло­
щают. В результате уменьшается длина ее мышечных волокон и снижается
эффективность их сокращения.
При переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию на мышцы вдохи
ложится большая нагрузка, с которой они могут не справиться. Нередко
вначале в течение нескольких часов функция мышечного аппарата доста­
точна для выполнения работы дыхания, однако затем проявляется его
усталость и развивается вентиляционная недостаточность, особенно если
респираторную поддержку начинают прекращать в условиях неполной
ликвидации нарушений механических свойств легких, поэтому дыхательные
мышцы выполняют увеличенную работу. Кроме того, в процессе «отлуче­
ния» от ИВЛ нередко больной определенное время дышит через контур
респиратора без какой-либо вентиляторной поддержки. Создающееся при
этом инспираторное сопротивление крайне неблагоприятно сказывается
не только на механических свойствах легких, но и на состоянии мышц вдоха,
Проявлением слабости или усталости дыхательных мышц может явиться
не только гиповентиляция и неспособность больного создать достаточное
разрежение в замкнутой маске, но и учащение дыхания при сниженном
дыхательном объеме, удлинение фазы вдоха, дискоординация движений
мышц вдоха и выдоха [30].
Выраженные нарушения функции дыхательных мышц обычно проявля­
ются после длительной ИВЛ, продолжающейся недели и месяцы.
Поскольку большое значение имеет нормальная центральная регуляция
дыхания, целесообразно измерение Р01. Для здоровых людей нормальные
значения составляют 1-2 см вод.ст., во время ОДН значение Р01 суще­
ственно повышено и при улучшении состояния больного понижается.
Снижение Ро , в динамике до 3-6 см вод.ст. можно рассматривать как хоро­
ший прогноз для прекращения ИВЛ.
Некоторые исследователи не без основания считают, что психологи­
ческий фактор (привычка к аппарату) играет очень большую роль, и даже
ставят его на первое место среди причин трудного прекращения ИВЛ [3],
404
Библиотека русанеста