Page 378 - ивл 2017 Касиль

V Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

25.2. Критерии готовности больного
к прекращению респираторной поддержки
Прекращение ИВЛ можно начинать только при значительном регрессе
основного патологического процесса, вызвавшего нарушения дыхания, осо­
бенно бронхолегочной ОДН. Однако не обязательно, чтобы к этому времени
причина ДН была уже полностью устранена. Такие шаги, как уменьшение
ПДКВ и объема вентиляции, возможны лишь постольку, поскольку это по­
зволяет респираторная готовность пациента [34].
Необходимо ликвидировать выраженную гиповолемию и грубые нару­
шения метаболизма, обратить особое внимание на полноценную нутри­
тивную поддержку пациента перед и во время процесса «отлучения»
от респиратора. Показано, что прекращение респираторной поддержки
протекало успешнее при калорийности питания 2000-3000 ккал/сут., чем
при 400 ккал/сут. [10, 35]. Существует и противоположное мнение, что
гипералиментация может быть причиной трудного прекращения ИВЛ [42].
что связывают с гиперпродукцией СО2 и увеличением работы дыхания для
устранения гиперкапнии. Поэтому рекомендуется уменьшить калорийность
питания пациентов на 20-25% за 1-2 сут. до начала попыток отключения
респиратора. Однако с такой рекомендацией можно согласиться только для
больных с обострением ОДН, поскольку проблемы с элиминацией СО2 воз
никают именно у них.
Затрудняется переход к спонтанному дыханию при недостатке содержа­
ния в плазме калия, кальция, фосфатов и магния [5, 9], а также при сохра­
нении как метаболического, так и респираторного ацидоза [20].
В процессе «отлучения» больного от респиратора происходит повы
шение СВ, и это даже считается предпосылкой успешного прекраще­
ния ИВЛ. Некоторые авторы рекомендуют даже оптимизировать работу
сердца во время прекращения респираторной поддержки, что иногда
может потребовать применения препаратов положительного инотропного
действия [37].
У больных с сердечной недостаточностью при прекращении ИВЛ может
развиться отек легких, чему предшествует увеличение давления наполнения
левого желудочка по ЭхоКГ, сгущение крови (повышение белка в плазме
и увеличение концентрации гемоглобина), повышение содержания натрий
уретического пептида В-типа и внесосудистой воды в легких по данным
PiCCO-мониторинга. В таких случаях показана дегидратационная терапия;
спешить с прекращением респираторной поддержки не следует [17, 18].
Прекращение ИВЛ является трудным процессом также у больных
с острым повышением VO2 или VCO2, как, например, при повышенной
температуре тела, и прежде всего при септическом синдроме. В таких
ситуациях следует сначала добиться снижения температуры до такой сте­
пени, чтобы сделать невозможным резкий рост метаболических потреб­
ностей.

406
Библиотека русанеста