Page 383 - ивл 2017 Касиль

Прекращение респираторной поддержки 25

раторной поддержки следует только очень медленно, желательно незаметно
для больного, иногда во время свидания с родственниками или, против всех
правил, во время его сна.
После длительной, более 4-6 нед. ИВЛ некоторые больные привыкают
не столько к гипокапнии, сколько к постоянному механическому растяже­
нию легких. В связи с этим уменьшение дыхательного объема вызывает
у них ощущение нехватки воздуха даже при относительно низком РаСО2,
а прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции. В таких
ситуациях рекомендуется увеличивать «мертвое» пространство респира­
тора. Действительно, постепенно увеличивая его от 50 до 250 мл, удается
добиться повышения РаСО2 до 35-38 мм рт.ст., после чего больные намного
легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличение «мертвого»
пространства аппарата достигается включением между тройником, соеди­
няющим шланги вдоха и выдоха, и адаптером интубационной трубки или
трахеостомической канюли дополнительных отрезков шлангов увеличива­
ющейся длины, а следовательно, и объема [8]. Все же к жалобам больного
на ощущение нехватки воздуха и усталость следует относиться внима­
тельно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ.
Если же снижение РаСО2 и умеренное уменьшение РаО2 во время пер­
вого отключения респиратора не сопровождаются никакими клиническими
признаками ухудшения состояния больного, мы рекомендуем не спешить
с возобновлением ИВЛ, а повторить исследование через 1,5-2 ч. Нередко
за это время наступает адаптация к новым условиям существования и функ­
ция внешнего дыхания улучшается. Однако если при хорошем самочув­
ствии ЖЕЛ прогрессивно снижается, необходимо возобновление ИВЛ. При
этом можно попробовать использовать НИВЛ через лицевую или носовую
маску. Иногда 2-3 ч такой вентиляции достаточно, чтобы вентиляционные
функции восстановились в достаточной степени и повторная интубация
трахеи не понадобилась. Имеются сообщения, что период прекращения
респираторной поддержки с применением НИВЛ был короче, чем при
использовании ВПД через эндограхеальную трубку [23, 26].
В целом прекращение длительной ИВЛ - процесс сложный и продол­
жительный. Время от начала применения приемов «отлучения» от респи­
ратора до полного прекращения ВВЛ занимает в среднем 40% от длитель­
ности всего периода респираторной поддержки, а у некоторых больных
с ХОБЛ - до 60% [25, 39]. Хотя в больших мультицентровых исследова­
ниях было показано, что длительность процесса прекращения ИВЛ может
быть уменьшена путем использования стандартизованных методов, однако
отдать предпочтение какой-либо одной методике нельзя [13, 20]. Все же
складывается впечатление, что метод СППВЛ в изолированном варианте
менее пригоден для постепенного перехода от ИВЛ к самостоятельному
дыханию по сравнению с другими, особенно у больных с паренхиматозной
ДН. По данным многих исследователей и нашему опыту, приоритет следует
отдать использованию ВПД (в самостоятельном варианте или в сочетании
с СППВЛ). Начальная величина поддержки давлением зависит от характера ____
411
Библиотека русанеста