Page 382 - ивл 2017 Касиль

IV Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

Заметим, что при использовании в процессе ИВЛ ПДКВ последнее
не следует полностью исключать перед попытками прекращения респи
раторной поддержки, хотя, если давление в конце выдоха было выше
10 см вод.ст., его следует снизить до 5-7 см вод.ст. Если снижение ПДКН
приводит к гипоксемии, прекращать ИВЛ нельзя.
Следует, однако, заметить, что при отсутствии возможности детально
обследовать больного и получить многочисленные данные, приведенные
выше, можно использовать и упрощенный протокол. В нем предлагается
учитывать только два параметра: индекс оксигенации (PaC^/FjC^), который
должен быть выше 200 при ПДКВ 5 см вод.ст., и отношение частоты вен
тиляции к дыхательному объему в литрах (индекс Тобина - fZVT), которое,
как уже упоминалось, должно быть меньше 100 [19]. Прогностическим
ценность других параметров подвергается сомнению [15], хотя полностью
согласиться с такой точкой зрения нельзя.
Даже при хороших клинических и инструментальных показателях
первая попытка прекращения длительной ИВЛ не должна продолжаться
дольше 1,5-2 ч, после чего ИВЛ следует возобновить на 4-5 ч и сделать
следующую попытку. Начинать отключение респиратора можно только
в утренние и дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а ни
следующий день следует вновь прервать ее под описанным выше контро­
лем. Увеличивая и учащая периоды самостоятельного дыхания, достигаю!
прекращения ИВЛ на все дневное время, а затем на целые сутки. После
непрерывной продолжительной ИВЛ (более 6-8 сут.) период переходи
к самостоятельному дыханию обычно продолжается 2—4 сут. Следует имен,
в виду, что после полного прекращения ИВЛ в течение нескольких суток
сохраняется увеличенный D(A-a)O2, поэтому целесообразно продолжение
ингаляции кислорода [3].
Некоторые больные в течение 2-3 сут. плохо переносят удлинение
периодов самостоятельного дыхания больше чем на 30-40 мин не из-за
ухудшения состояния, а по чисто субъективным причинам. В таких случаях
мы не рекомендуем сразу удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их
до 8-10 раз в день, а потом постепенно и незаметно для пациента прибав­
лять время самостоятельного дыхания.
В отдельных наблюдениях при длительной (в течение нескольких недель
или месяцев) ИВЛ у больного может наступить привыкание к респиратору
и страх перед прекращением респираторной поддержки. В таких слу­
чаях необходимо прежде всего тщательно проверить, не стоит ли за чисто
психологическим фактором какая-то иная, вполне материальная причини
(недиагностированный гнойник, слабость дыхательных мышц, остаточные
явления трахеобронхита или пневмонии и т.д.). Если трудности в прекра­
щении ИВЛ действительно обусловлены только психологическим статусом,
ни в коем случае нельзя форсировать перевод больного на самостоятельное
дыхание. Надо прежде всего успокоить пациента, заверить его, что он все
время находится под тщательным наблюдением, постараться отвлечь eni
____ от прислушивания к собственным ощущениям. Уменьшать степень респи
410
Библиотека русанеста