Page 377 - ивл 2017 Касиль

Прекращение респираторной поддержки 25

Естественно, этот психологический дистресс возникает также в основном
при длительной ИВЛ, а также у больных, которых уже пытались без­
успешно «отлучить» от механической вентиляции легких.
Поскольку в процессе прекращения длительной ИВЛ внимание больного
сосредоточено на собственных ощущениях, целесообразно отвлекать боль­
ного от тревожного ожидания каких-либо осложнений, например включая
в палате музыку сообразно пристрастиям пациента. Рандомизированные
клинические исследования показали, что музыка лучше, чем лекарственные
препараты, успокаивает и отвлекает больных и способствует их переходу
на самостоятельное дыхание [28].
Одной из нечастых, но сложно распознаваемых причин трудности
прекращения респираторной поддержки является нарушение функции
сердца. Для его выявления целесообразно выполнение ЭхоКГ, исследо­
вание натрийуретического пептида. Если скрытая сердечная недостаточ­
ность подтверждается, целесообразно назначение инотропных препаратов
и вазодилататоров [17].
Трудное прекращение ИВЛ становится иногда столь серьезной про­
блемой, что имеются предложения переводить таких больных из ОРИТ
в специально созданные респираторные центры, ориентированные именно
на постепенное «отлучение» пациентов от респиратора [16,40].
По нашему мнению, наиболее часто встречается первая причина затруд­
нения прекращения респираторной поддержки - сохраняющаяся ДН.
К такому же выводу пришли исследователи, проведшие первое многоцен­
тровое исследование 23 клиник США, предназначенных для длительного
лечения (long-term саге hospitals - LTCHs) и прекращения ИВЛ [40].
Установлено, что у многих больных, которым проводили длительную
ИВЛ, независимо от генеза ДН, развиваются полинейропатии и миопатии,
признаки которых сохраняются многие месяцы и даже годы [45].
Прекращение респираторной поддержки включает две важные составля­
ющие: определение готовности больного к отключению респиратора и выбор
методики постепенного перевода пациента на самостоятельное дыхание [22].
При решении вопроса о возможности прекращения респираторной под­
держки врач должен использовать стратегию из трех последовательных
шагов: а) оценка прогностических тестов; б) проба с неподдержанным дыха­
нием (проба с Т-образной трубкой*) и в) проба с экстубацией трахеи [41].

* По не очень ясным для нас причинам Т-образная трубка, несмотря на простоту ее при­
менения, не стала популярной в нашей стране, хотя широко используется во всем мире.
Длинное колено трубки находится в трахее. В одно из отверстий короткого колена подается
непрерывный поток кислорода, который выходит через противоположное отверстие. Закрыв
пальцем это второе отверстие, врач или медсестра направляет поток в длинное колено, т.е.
в дыхательные пути, происходит вдох. Убрав палец и открыв отверстие короткого колена,
обеспечивают выдох. Увеличивая или уменьшая время закрытия, регулируют дыхательный
объем, ориентируясь на экскурсии грудной клетки. Наблюдая за самостоятельным дыханием
больного через эту трубку, врач может решить, есть ли необходимость в респираторной под­
держке, и, если такая необходимость появляется, осуществляет ВВЛ, периодически закрывая
пальцем отверстие короткого колена.
405
Библиотека русанеста