Page 379 - ивл 2017 Касиль

Прекращение респираторной поддержки 25
__ .

Очень важным условием успешного прекращения ИВЛ является воз­
можность снизить F]O2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту вентиля­
ции до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
Невозможность уменьшить FjO2 не является противопоказанием для пере­
хода к методам ВВЛ, но начинать проводить их рекомендуется с концен­
трацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 5-10% выше, чем было
при ИВЛ.
Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение ИВЛ, особенно
если нет возможности применить какой-либо из методов ВВЛ, - весьма
ответственный момент. Даже после относительно кратковременной ИВЛ
отключение респиратора может вызвать неблагоприятные изменения гемо­
динамики - повышение сосудистого сопротивления в малом круге крово­
обращения, увеличение венозного шунта в легких. На 21-55% возрастает
потребление кислорода не только за счет включившихся в работу дыха­
тельных мышц, но и увеличенного VO2 другими органами и системами [4].
Изменения СВ могут носить двоякий характер. У больных с нормодинами­
ческим типом кровообращения СВ повышается, при гипердинамическом
типе — не изменяется. Однако при последнем типе возрастает тканевая
экстракция кислорода и снижается РуО2, что свидетельствует о невозмож­
ности дальнейшей активизации функции сердечно-сосудистой системы [4].
Особенно неблагоприятно сочетание низкого СВ со снижением ЖЕЛ [1].
Таким образом, при переходе к самостоятельному дыханию предъявляются
повышенные требования к кардиореспираторной системе.
Общепризнано, что намного безопасней «отлучать» больного от респи­
раторной поддержки через период ВВЛ, постепенно передавая нагрузку
работы дыхания от респиратора на дыхательные мышцы пациента.
Применение таких методов ВВЛ, как ВПД, СППВЛ, ДФВЛ и струйная ВЧ
ВВЛ, значительно упрощает и облегчает прекращение ИВЛ (но не сокра­
щает время, необходимое для безопасного перехода к самостоятельному
дыханию!). То же относится к способу самостоятельного дыхания с посто­
янно положительным давлением в дыхательных путях (СДППД), который
является как бы последним шагом к прекращению респираторной под­
держки. Эти методы дают возможность больному перейти на самостоя­
тельное дыхание постепенно, и нагрузка на дыхательные мышцы и систему
гемодинамики также возрастает постепенно.
Если ИВЛ, начатая в связи с ДН, а не общей анестезией, продолжалась
менее 24 ч, чаще всего ее можно прекратить одномоментно.

Основными условиями, при которых можно пробовать отключить респиратор,
являются:
• восстановление ясного сознания;
• полное прекращение действия миорелаксантов (в послеоперационном пе­
риоде) и других препаратов, угнетающих дыхание;
• SaO2 не ниже 95% и РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. при FfO2 не выше 0,4 (РаО2/
F|O2 не менее 200);
407
Библиотека русанеста