Page 384 - ивл 2017 Касиль

Применение методов ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии

основного заболевания. При продолжении ИВЛ после операции больному,
не имеющему легочных осложнений, достаточна поддержка давлением
4-8 см вод.ст., при тяжелом ОРДС или ХОБЛ необходимо 10-12 см вод.ст.,
чтобы компенсировать работу дыхания, обусловленную сопротивлением
дыхательного контура [13].
С теоретической точки зрения хорошие результаты можно ожидать
от ПВВЛ (см. раздел 9.5) и ДФВЛ (см. главу 15), однако достоверные дан­
ные о результатах их применения нам пока неизвестны.
В период прекращения ИВЛ больной нуждается в не меньшем, а может
быть, даже большем внимании и контроле, чем в предыдущие дни.
Неудачное прекращение респираторной поддержки и повторная инту­
бация трахеи - серьезное осложнение респираторной стратегии. Это всегда
сопровождается возобновлением гипоксемии, а также тяжелой психиче­
ской травмой для больного. Показано, что у пациентов, которым успешно
прекратили ИВЛ, смертность составляла 2,6%, в то время как у повторно
интубированных она увеличилась до 27% [11, 25, 24].
Имеется сообщение, что даже при соблюдении всех правил постепен­
ного прекращения длительной ИВЛ у 5-15% больных требуется повторная
интубация трахеи [19]. Авторы объясняют столь частую необходимость
возобновления респираторной поддержки тем, что во многих случаях
«отлучение» от респиратора осуществляли медсестры по общепринятому
протоколу. По нашим данным, повторная интубация трахеи после экс­
тренных оперативных вмешательств, выполненных у тяжелобольных (мас­
сивная кровопотеря, перитонит, гестоз), или после тяжелых осложнений,
возникших в процессе операции (кровотечение, остановка сердца и др.),
в последние годы встречается крайне редко, поскольку этим больным ИВЛ
продолжается в плановом порядке после операции. При прекращении
респираторной поддержки в интенсивной терапии в период 1990-2003 гг.
повторная интубация трахеи или повторная ее канюляция встретились
только в 0,85% всех случаев. С другой стороны, имеются сведения, что
до 50% пациентов со случайной экстубацией не потребовались повторная
интубация и возобновление ИВЛ [11, 38]. Это свидетельствует о том, что
многим из этих больных ИВЛ продолжали без достаточных показаний.

25.4. Алгоритм постепенного прекращения
длительной ИВЛ
Исходя из изложенного, можно предложить определенный алгоритм пере­
хода от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

I этап
Снизить FiO2 до 0,3, частоту вентиляции - до 14-16 в минуту, дыхательный
объем - до 8-8,5 мл/кг, ПДКВ - до 5-7 см вод.ст.

Библиотека русанеста