Page 394 - ивл 2017 Касиль

v Особенности применения респираторной поддержки...

26.2. Вспомогательная вентиляция легких при ОРДС

Самостоятельное дыхание с постоянно положительным
давлением

В клинической практике методы ВВЛ оказываются полезными скорее в ка­
честве профилактики ОРДС, чем при его лечении.
У ряда больных на ранних стадиях развития синдрома существенное
повышение РаО2 без значительного увеличения F[O2 достигается приме­
нением метода самостоятельного дыхания с постоянно положительным
давлением (СДППД - СРАР) за счет открытия ранее спавшихся альвеол.
Показанием к применению этого метода является невозможность умень­
шить FtO2 ниже 0,6 без падения SpO2 ниже 95%. Для проведения СДППД
используют специальные маски с регулируемым давлением на клапане
выдоха. Давление в конце выдоха устанавливают вначале на уровне
+5 см вод.ст., а затем регулируют в зависимости от полученного эффекта
и переносимости данной методики пациентом.
При применении СДППД через маску больному, который дышит само­
стоятельно, заданное положительное давление рекомендуется повышать
постепенно, примерно по 3 см вод.ст. в минуту, до уровня 8-10 см вод.ст.
[39]. Вначале используют F;O2 0,85-1,0. При положительном эффекте сна­
чала постепенно снижают F,O2 до 0,4-0,35, а затем постепенно уменьшают
задаваемое давление с шагом 1-2 см вод.ст. каждые 5 минут. Если по мере
снижения задаваемого давления состояние больного ухудшается (например,
появляется тахипноэ, снижается SpO2 ниже 90%), давление в дыхательных
путях следует повысить на 3-4 см вод.ст., а последующее снижение прово­
дить медленнее (задерживаясь на каждом этапе не 5, а 10-15 мин).
При уже возникшем ОРДС больные хуже переносят сам метод и его
результативность в плане повышения РаО2 снижается.

Неинвазивная ВВЛ

При неэффективности СДППД можно использовать неинвазивную ВВЛ
(НИВЛ), методика которой описана в главе 12. Однако если ВВЛ через
маску требуется пациенту в течение длительного времени даже при суще­
ственном повышении SpO2, следует еще раз внимательно оценить целесо­
образность ее продолжения в плане адекватности возможностей больного
повышающимся энергозатратам на работу дыхания. Увеличивающаяся
частота дыхания, появление участия в нем вспомогательных мышц требуют
пересмотра тактики и перехода к инвазивной респираторной поддержке.
Получены данные о большей эффективности НИВЛ при непрямом
ОРДС, чем при прямом поражении легких [13].
В единичных наблюдениях мы использовали неинвазивную ВВЛ
в режимах ВПД или ДФВЛ для устранения стойкой гипоксемии и полу­
чали повышение РаО2, но это было на ранних стадиях синдрома и резуль-

124
Библиотека русанеста