Page 397 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при остром внелегочном респираторном дистресс-синдроме

Удержание альвеол в открытом состоянии во время выдоха является задачей
ПДКВ.
Показано, что приемы мобилизации альвеол более эффективны при
внелегочном ОРДС, чем при первичном поражении легких [2, 43].

Дыхательный объем и частота вентиляции

На ранних стадиях ОРДС мы рекомендуем проводить респираторную под­
держку в режиме традиционной ИВЛ с регулируемым объемом. Целе­
сообразно использовать вначале VT 9—10 мл/кг «идеальной» массы тела
(650-700 мл для больного с массой тела 70 кг) при частоте вентиляции
14-16 в минуту (МОД 10-13 л/мин). В первые часы и сутки развития ОРДС
растяжимость легких уже снижается, но не до такой степени, как это про­
исходит позже. Поэтому указанные выше дыхательные объемы обычно
не сопровождаются значительным увеличением инспираторного давления
выше критических величин (Рреак>40 и Pplat>30 см вод.ст.). Если же инспира­
торное давление превышает указанный уровень (что бывает редко), можно
несколько снизить дыхательный объем, но увеличить частоту вентиляции
до 18-20 циклов в минуту, чтобы не развивалась гиперкапния. Целесо­
образно в таких ситуациях использовать режимы AutoFlow, PR-VCV или
VC+, которые позволяют снизить максимальное инспираторное давление,
не уменьшая VT (см. главу 16).
Уменьшение дыхательного объема представляется только одним из спо­
собов снижения инспираторного давления. Исходя из результатов исследо­
ваний последних лет и нашего клинического опыта, мы считаем, что в пер­
вую очередь следует обращать внимание не на абсолютное значение
Рреак, а ла амплитуду колебания давления, т.е. Pplat - ПДКВ. Создавая
высокое ПДКВ (см. ниже), мы, естественно, повышаем и Pplat, но если при
этом разность Рр|а,-ПДКВ уменьшается, как это и происходит при возраста­
нии растяжимости легких, считаем выбранный режим ИВЛ оптимальным.
Конечно, можно не допустить высокого давления в дыхательных путях,
используя режим ИВЛ с управляемым давлением. Однако это требует жест­
кого контроля за дыхательным объемом, так как может привести к сниже­
нию последнего, относительной гиповентиляции и нарушению адаптации
больного к респиратору (см. главу 5).
В первые минуты (иногда часы) ИВЛ для адаптации респиратора к высо­
ким вентиляторным потребностям больного приходится, как правило,
значительно увеличивать частоту вентиляции (до 22-24 в минуту) и МОД
(до 15-16 л/мин), но как только больной адаптировался к респираторной
поддержке, эти параметры необходимо начать постепенно снижать до ука­
занных выше величин. Обычно на ранних стадиях ОРДС мы стремимся
проводить традиционную ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции
со снижением РаСО2 до 32-34 мм рт.ст., однако заранее определить этот
уровень невозможно, каждый раз следует ориентироваться на адаптацию
больного к респиратору, а не на напряжение двуокиси углерода в артери­

Библиотека русанеста