Page 400 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

• провести прием мобилизации альвеол с повышением ПДКВ
до 20-25 см вод.ст. (см. раздел 18.1);
• после завершения приема перевести пациента на ИВЛ с дыхательным
объемом 6-8 мл/кг, не снижая ПДКВ;
• постепенно уменьшать ПДКВ на 1 см вод.ст. в минуту до снижения
SpO2, отметить величину ПДКВ, при которой начало снижаться SpOjl
• провести повторный прием мобилизации альвеол;
• установить ПДКВ на 2 см вод.ст. выше той величины, при которой
отмечено снижение SpO2.
Имеются сведения, что подбор оптимального ПДКВ в процессе его
снижения более целесообразен при внелегочном ОРДС, а путем пошагового
повышения - при первичном, легочном ОРДС [2]. Имеющийся клинический
опыт не позволяет сделать столь однозначный вывод, и вопрос нуждается
в дальнейшем исследовании [9].
Поскольку, как было указано выше, одной из причин повреждающего
воздействия ИВЛ на легкие является негомогенность поражения послед»
них, целесообразны меры, повышающие равномерность повреждения раз­
личных отделов легких; к ним относятся прональное положение и ПДКВ,
Последнее предупреждает экспираторное коллабирование альвеол, под­
держивая их открытыми [26].
Клиническими исследованиями показано, что при внелегочном ОРДС (и
других формах острой паренхиматозной ДН) определенные преимущества
имеет метод вентиляции легких с отпускаемым давлением (ВЛОД) или
двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ) с инверсированным отношением
вдох:выдох. Это позволяет повысить среднее давление в дыхательных путях
и поддержать мобилизацию альвеол. Рекомендуемые стартовые параметры:
Thigh _ 2-5 с, T|ow - 0,5-1,5 с (при этом частота вентиляции 9-24 в минуту),
Plow - 5 см вод.ст. и Phigh на 15-35 см вод.ст. выше, чем Plow, в зависимости
от достигнутого VT. Эта форма ИВЛ, при которой отношение вдох:выдох
составляет от 4:1 до 6:1, рассматривается некоторыми специалистами
как экстремальная и может, как правило, использоваться лишь при нали­
чии самостоятельного дыхания. Однако показано, что применение ВЛОД
эффективно в основном при легком или средней тяжести поражении легких,
сопровождающемся выраженными рестриктивными процессами [47].
Мобилизация (рекрутирование) альвеол облегчается также использова­
нием ИВЛ с периодическим раздуванием легких, этот режим также спосо­
бен уменьшить распространение ателектазов в начальных стадиях ОРДС,
поэтому мы рекомендуем всегда использовать его у данных пациентов.
При развитии гипоксемии, резистентной к увеличению F|O2, и высокого
ПДКВ показано применение различных способов мобилизации альвеол.
Лучше выполнять тот прием, который не вызывает грубых нарушений гемо­
динамики. Считается, что эти приемы более эффективны при внелегочном
(вторичном) ОРДС, чем при легочном (первичном) синдроме [13].
Кроме того, в эксперименте показано, что мобилизации спавшихся аль­
веол способствует метод ИВЛ с постоянной модуляцией частоты (от 5 до
430
Библиотека русанеста