Page 403 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при остром внелегочном респираторном дистресс-синдроме 26

зательным применять режимы, при которых инспираторное давление
не превышает допустимых величин (прежде всего - ИВЛ с регулируемым
давлением) [27.]. Однако наше осторожное отношение к проведению ИВЛ
в режиме «допустимой» гиперкапнии изложено выше.
Вопрос о целесообразности и безопасности использования «допусти­
мой» гиперкапнии у больных с ОРДС нельзя считать окончательно решен­
ным. Следует еще раз подчеркнуть, что «щадящая» ИВЛ предложена не для
повышения оксигенации артериальной крови. Ее целью является предохра­
нение легких от баро- и волюмотравмы. Мы пробовали в процессе проведе­
ния ИВЛ уменьшать дыхательный объем до 7-8 мл/кг у больных в позднем
периоде ОРДС, когда давление в дыхательных путях в конце вдоха дости­
гало высокого уровня (45 см вод.ст. и выше), но практически всегда сталки­
вались со значительными затруднениями адаптации пациентов к ИВЛ, что
требовало глубокой седации и иногда сопровождалось ухудшением окси­
генации артериальной крови. Все же, если Рреак в поздних стадиях ОРДС
превышает допустимый уровень, дыхательный объем приходится снижать,
несмотря на развивающуюся альвеолярную гиповентиляцию.

Частота вентиляции
В поздних стадиях ОРДС частоту вентиляции приходится увеличивать до 24—
28 в минуту, чтобы поддерживать достаточный МОД при сниженных дыха­
тельных объемах и предотвратить развитие гиперкапнии. Однако при этом
нельзя забывать о неизбежном возникновении ауто-ПДКВ, что можно опре­
делить по своеобразной форме кривой потока (см. раздел 13.5). Эффект ауто-
ПДКВ следует обязательно учитывать при выборе других параметров ИВЛ.

Отношение вдох:выдох и форма кривой инспираторного потока
При малых дыхательных объемах и стремлении к снижению инспираторного
давления в дыхательных путях в условиях ИВЛ с управляемым давлением
выгодно увеличивать ТрТЕ до 1:1 и более. Это позволяет ввести больший ды­
хательный объем, не повышая Рреак, по сравнению с традиционным отноше­
нием вдох:выдох. Длительный вдох позволяет снизить транспульмональное
давление (разницу между Рреак и альвеолярным давлением). При применении
этой методики легкие могут оставаться расправленными и вентилироваться
при меньшей амплитуде давления, чем при традиционной ИВЛ с обычным
отношением вдох:выдох 1:2. Тем самым уменьшается амплитуда движений
самих легких и обеспечивается покой пораженному органу.
Необходимо напомнить, что удлинение фазы вдоха и укорочение фазы
выдоха сопровождается увеличением среднего давления в легких, а также
появлением ауто-ПДКВ и может неблагоприятно повлиять на гемодина­
мику. В этих условиях необходим строгий контроль за гемодинамикой
с использованием инвазивного мониторинга. При уменьшении СВ и сниже­
нии АД показано ускорение темпа внутривенных инфузий для увеличения
433
Библиотека русанеста