Page 402 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

• низкая частота вентиляции (12-14 в минуту) для улучшения распределения
газа в легких; '
• возможно более низкая Р,О2 для избежания повреждения легочной парен-
химы кислородом.

Дыхательный объем и давление вдоха
В поздних стадиях ОРДС растяжимость легких продолжает снижаться, при
этом в условиях объемной ИВЛ введение в легкие больших дыхательных
объемов, рекомендуемых в предыдущем разделе, приводит к значительно­
му росту инспираторного давления. Однако при увеличенном Рреак (выше
40-50 см вод.ст.) существенно возрастает риск баротравмы и развития
морфологических изменений в легких и дыхательных путях. Как уже упо­
миналось в главе 19, так называемые респиратор-ассоциированные, т.е. вы­
званные ИВЛ, повреждения легких возникают в результате использования
больших дыхательных объемов, высокого давления в дыхательных путях
и С,О2 более 0,6. Поэтому в данных условиях рекомендуется использовать
ИВЛ не с управляемым объемом (VCV), а с управляемым давлением (PCV),
и по возможности снижать F|O2.
Рекомендуется снижать не столько Рреак, сколько давление в конце
инспираторной паузы (Ppiat) ниже 30 см вод.ст. и таким образом уменьшать
объем раздувания альвеол. Было также показано, что, если локальное
перерастяжение ограничено бинтованием грудной клетки (или другим
механизмом снижения растяжимости грудной стенки), повреждения легких
не происходит, несмотря на высокое давление в дыхательных путях. Мы
не нашли в литературе сведений об использовании этого метода в клинике,
однако косвенным подтверждением экспериментальных данных является
приведенный выше факт, что у больных молодого возраста с более высокой
растяжимостью грудной клетки риск респиратор-индуцированного повреж­
дения легких более высок [33].
В литературе преобладает мнение, что проводить ИВЛ с высоким инспи­
раторным давлением при ОРДС недопустимо, поэтому следует использо­
вать ИВЛ с управляемым давлением, а не объемом, для предотвращения
непредсказуемого повышения Рреак выше заданного уровня [36].
Описано снижение смертности с 40 до 16% у 50 больных с ОРДС, если
Рреак поддерживали ниже 40 см вод.ст. Также имеется сообщение о 16%
летальности у 38 больных с ОРДС со степенью повреждения легких более
2,5 балла по Murray, которым проводили ИВЛ в режиме «допустимой»
гиперкапнии. Напомним читателю - сторонники этого метода считают,
что повышение РаСО2 до 50-100 и даже 150 мм рт.ст. не представляет
опасности, если напряжение двуокиси углерода нарастает медленно, а pH
не снижается ниже 7,2 [31, 33, 44].
Как мы уже упоминали, методика ИВЛ малыми дыхательными объ­
емами в настоящее время находит широкое распространение в клинической
практике, и все исследователи считают не только оправданным, но и обя­

432
Библиотека русанеста