Page 401 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при остром внелегочном респираторном дистресс-синдроме 26

30 в минуту) и дыхательного объема (от 5 до 10 мл/кг) каждые 1-2 минуты,
устраняющий монотонность вентиляции [10,41]. Однако целесообразность
применения этой методики в клинике пока не доказана.
Определенные надежды связываются с использованием при ОРДС
режима ИВЛ с регулируемым давлением и заданным дыхательным объ­
емом - PR-VCV (см. главу 16). Однако серьезных клинических исследова­
ний пока не опубликовано.
Помимо методов мобилизации альвеол для устранения гипоксемии
в раннем периоде ОРДС применяют придание больному пронального поло­
жения, хотя показано, что оксигенирующий эффект прон-позиции больше
выражен у больных с прямым (легочным) ОРДС [2].
Здесь нам представляется уместным вернуться к рассмотрению вопроса
о целесообразности применения при ОРДС методов ВВЛ. Исходя из тео­
ретических соображений, при всех стадиях ОРДС следует использовать
управляемую ИВЛ. Однако у отдельных больных при нестабильной гемоди­
намике и трудноустранимой гипоксемии нам удавалось значительно улуч­
шить ситуацию, перейдя от управляемой ИВЛ к ВВЛ. При этом мы исполь­
зовали двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ - BiPAP) или вентиляцию
с поддержкой давлением (ВПД - PSV) в зависимости от того, насколько
больные адаптировались к данному режиму. Часто такие попытки приво­
дили к ухудшению состояния пациентов и мы были вынуждены вернуться
к управляемой ИВЛ. Но в трех наблюдениях мы увидели значительное
улучшение состояния - увеличение отношения PaO2/F[O2, стабилизацию
системной гемодинамики, снижение ДЛА.
Мы не хотим утверждать, что ВВЛ можно использовать у всех больных
с ранними стадиями ОРДС. Но мы считаем целесообразным пробовать это
делать, не следуя догматически существующим теориям.

Особенности проведения ИВЛ при поздних стадиях ОРДС
Клиническая практика показывает, что основные трудности в обеспечении
оксигенации артериальной крови возникают обычно на поздних стадиях
ОРДС, когда функциональные и морфологические нарушения в легких
наиболее выражены. Естественно, в этот период чаще возникают различные
осложнения, в первую очередь баро- или волюмотравма легких. Это требует
применения специальных методов и режимов вентиляции легких, а иногда
и целого комплекса методов коррекции кислородного баланса.

Считается, что при поздних стадиях ОРДС в основу стратегии респираторной
поддержки должны быть положены принципы «щадящей» ИВЛ (см. раздел 19-2):
• «щадящий» режим ИВЛ, предохраняющий легкие от дополнительного по-
> вреждения респиратором, т.е. от волюмо- и баротравмы, - малый дыхатель­
ный объем (5-7 мл/кг), ограниченное инспираторное давление (Ppiat ниже
30 см вод.ст.);

431
Библиотека русанеста