Page 405 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при остром внелегочном респираторном дистресс-синдроме 26

функциональными респираторами и методами инвазивного мониторинга
гемодинамики, могут использовать традиционную ИВЛ с регулируемым
объемом, начиная со стандартного VT около 9—10 мл/кг и ПДКВ 5 см вод.ст.,
повышая последнее по 2 см вод.ст. до резкого увеличения SpO2. Ppeak, кото­
рое создается при этом уровне ПДКВ, можно принять за давление открытия
альвеол в коллабированных участках легких. Однако при этом не рекомен­
дуется увеличивать TpTE более чем до 1:1 из-за опасности непредсказуе­
мого повышения Рреак и появления ауто-ПДКВ [35]. Рреак следует снижать
постепенно, за счет уменьшения дыхательного объема и частоты вентиля­
ции. При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии возможно
увеличение ПДКВ до 20-25 см вод.ст. под строгим контролем за централь­
ной гемодинамикой. Если увеличение ПДКВ способствует повышению
РаО2, но сопровождается снижением СВ, показана инфузия допамина или
добутамина со скоростью 8-10 мкг/кг/мин.
Некоторые исследователи [34, 35] рекомендуют начинать ИВЛ с управ­
ляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох сразу
после установления диагноза ОРДС, по крайней мере в первые 24 часа,
чтобы получить максимум пользы от низкого Рреак и наиболее низкой
амплитуды внутрилегочного давления. С другой стороны, есть мнение, что
она показана только при развитии тяжелых нарушений газообмена в лег­
ких, при PaO2/FjO2 меньше 120 и выраженном уменьшении растяжимости
легких ниже 35-40 мл/см вод.ст., а также при максимальном использовании
возможностей объемной ИВЛ (Рреак выше 50 см вод.ст., высокое ПДКВ,
большой МОД). При умеренных изменениях в легких этот метод не имеет
преимуществ перед традиционной ИВЛ и применять его не следует [15].
Последняя точка зрения представляется нам более обоснованной.
Специальные методы ИВЛ у больных с ОРДС были предложены более
25 лет назад и с тех пор активно пропагандируются на страницах науч­
ных журналов и многочисленных руководств. Однако анализ применения
различных методик ИВЛ в 74 ОРИТ Америки в период с 1996 по 1999 гг.
показал, что у 56% всех больных использовали объемную вентиляцию,
независимо от индекса оксигенации (201-300 или ниже 200). ИВЛ с управ­
ляемым давлением применяли у 10% всех пациентов, режим «допустимой»
гиперкапнии - у 6% больных с ОРДС и у 3% больных с относительно высо­
ким индексом оксигенации. Дыхательный объем у больных с ОРДС состав­
лял в среднем 10,3±2 мл/кг должной массы тела и 8,6±2 мл/кг измеренной
массы тела, он мало отличался от параметров у больных с PaO2/FjO2 от
201 до 300. Давление в конце инспираторной паузы (Ppiat) у пациентов
с ОРДС было в среднем достоверно выше, чем у больных с более высоким
индексом оксигенации (31±8 и 27±7 см вод.ст. соответственно), у 26% всех
пациентов оно было выше 35 см вод.ст. У 78% больных с ОРДС ПДКВ
поддерживали на уровне ниже или равном 10 см вод.ст. СППВЛ у больных
с низким PaO2/FtO2 использовали реже [49]. Приведенные цифры говорят
о невысокой популярности среди практических врачей таких методик, как
ИВЛ с управляемым давлением и режим «допустимой» гиперкапнии. Все
435
Библиотека русанеста