Page 404 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

преднагрузки и СВ или применение препаратов положительного инотроп­
ного действия (например, допамина или добутамина).
С другой стороны, высказывается мнение, что основная польза от инвер­
сированного отношения ТрТр зависит именно от увеличения среднего
давления в дыхательных путях; если оно не повышается, то при прочих
равных условиях удлинение вдоха и укорочение выдоха не улучшает газо­
обмен в легких [32].
Большинство авторов считают целесообразным использовать при ИВЛ
с управляемым давлением рампообразную форму кривой потока с мак­
симальной скоростью в начале фазы вдоха, что позволяет относительно
быстро повысить давление в дыхательных путях [40, 48]. Кроме того, при
этой форме кривой создается более низкое Рреак по сравнению с другими
формами инспираторного потока [4].
Если у используемого респиратора имеется возможность регулировать
максимальную величину инспираторного потока, рекомендуется устанав­
ливать ее на уровне не ниже 40 и не более 80-90 л/мин [14]. Чем ниже ско­
рость потока, тем ниже и Рреак, но чрезмерное снижение скорости приведет
к уменьшению дыхательного объема ниже установленной величины.

Величина ПДКВ
Правила выбора уровня оптимального ПДКВ, описанные в разделе 13.2,
справедливы и для поздних стадий внелегочного ОРДС. Однако есть и су­
щественные особенности. Образование новых необтурационных микро­
ателектазов уже не имеет такого значения, как в первые 2-3 суток ОРДС,
но значительно возрастает опасность баро- или волюмотравмы. Необходимо
также иметь в виду, что в поздних стадиях синдрома, когда наступает дегра­
дация коллагеновых структур легких, кривая объем-давление значительно
изменена. Она не только занимает более горизонтальное положение, при­
ближаясь к оси абсцисс, но зоны ее перегиба становятся менее отчетливы­
ми. Таким образом, сужается отрезок линейного подъема кривой, и высокое
ПДКВ легко может привести к смещению VT в зону верхнего перегиба.
Кроме того, при достаточно высокой частоте вентиляции, как было указа­
но выше, развивается ауто-ПДКВ, поэтому мы рекомендуем использовать
внешнее ПДКВ не выше 9-10 см вод.ст. (но не ниже 6 см вод.ст.). При
этом приходится смириться с возможностью высокого ауто-ПДКВ, если
устранение последнего путем удлинения выдоха по каким-то причинам
встречает трудности.
Эти данные были подтверждены специально проведенными иссле­
дованиями, которые показали, что наименьшие значения растяжимости
легких и коэффициента оксигенации получены у больных с ОРДС при
ПДКВ 5 и 25 см вод.ст., причем особенно неблагоприятным было сочетание
низкого дыхательного объема (6 мл/кг) с низким ПДКВ (5 см вод.ст.) [22].
В качестве альтернативы те врачи, которые имеют больше опыта в при­
менении объемной ИВЛ с ПДКВ или не располагают современными много­

Библиотека русанеста