Page 414 - ивл 2017 Касиль

I______

При НИВЛ FjO2 вначале целесообразно повысить до 0,8-1,0, но не более
чем на 4-6 ч, а затем постепенно снизить до 0,65-0,7. Задаваемое давление
следует подбирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательного
комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы давление
достигает 25-30 см вод.ст., а в отдельных наблюдениях и выше). Однако
плохая переносимость больным методов ВВЛ, затруднение откашливания,
невозможность уменьшить F,O2 без снижения SpO2, сохранение или нарас­
тание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесо­
образность продолжения ВВЛ и требуют перехода к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:
• нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, гал­
люцинации);
• тахипноэ более 30 в минуту, не уменьшающееся после снижения темпера­
туры;
• участие в акте дыхания вспомогательных мышц;
• прогрессирующая гипоксемия со снижением РаО2 ниже 60 мм рт.ст.
и SpO2 ниже 90% (PjCh/F^ менее 200), присоединение к гипоксемии на­
растающей гиперкапнии с повышением РаСО2 выше 55 мм рт.ст.
Каждый из перечисленных пунктов является относительным показа­
нием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание
к ее немедленному началу. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше
начата ИВЛ, тем она эффективней.

27.3. Особенности проведения ИВЛ при пневмонии

Если при острой пневмонии развивается тяжелая ДН, как правило, это про­
исходит при распространенном двустороннем поражении легких. Показано
удлинение фазы вдоха вплоть до инверсии дыхательного цикла (Т(:ТЕ не ме­
нее 1:1, при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно
увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время
вдоха (рампообразная кривая). Если это невозможно осуществить в связи
с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать ин­
спираторную паузу (плато) не менее 15% от длительности вдоха. Показано
применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине РаО2, пара­
метрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо последней можно
ориентироваться на Сей=Ут/(Рреак-ПДКВ). Показано также периодически
(не реже, чем через каждые 4 часа) использовать прием мобилизации
альвеол, хотя при пневмонии он, как правило, менее эффективен, чем при
непрямом ОРДС [20]. Следует также проводить ИВЛ в режиме периодиче­
ского раздувания легких.
Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), РаО2 остается
ниже 70 мм рт.ст. и SaO2 - ниже 92-93%, приходится применять увели-
— ченную Р]О2, у некоторых больных до 1,0 в течение длительного времени.
46
Библиотека русанеста