Page 413 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при острых внебольничных пневмониях тяжелого течения 27

• диурез меньше 20 мл/ч, креатинин больше 200 мг/л при отсутствии
хронической почечной недостаточности;
• септический шок или потребность в вазопрессорах более 4 ч.
К малым критериям относятся:
• частота дыхания больше 30 в минуту;
• PaO2/FjO2 меньше 250;
• билатеральное или мультилобарное поражение;
• систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.;
• диастолическое АД ниже 60 мм рт.ст.
Наличие 2 или 3 признаков повышает риск смерти в 6 раз [1].
Возбудителями внебольничной пневмонии чаще являются Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxela cattaralis. Реже встреча­
ются Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila или Chlamydia pneu­
moniae. Стафилококковая пневмония бывает редко, обычно она возникает
у пожилых людей на фоне вирусной инфекции. Особенно тяжело протекает
ОДН у больных с иммунодефицитом, вызванная Legionella pneumophila
[17, 25].
Известно, что при пневмониях тяжелого течения гипоксемия возникает
не только в результате внутрилегочного шунтирования крови, но и в связи
с сердечной недостаточностью (следствие тяжелой интоксикации) и уже
в раннем периоде может быть обусловлена альвеолярным отеком легких.
Интоксикация приводит также к нарушению кислородотранспортной функ­
ции крови. Немаловажную роль играет при поражении плевры болевой фак­
тор, ограничивающий экскурсии грудной стенки. Из уже перечисленного
ясно, что лечение ДН при пневмонии является сложной задачей.

27.2. Показания к респираторной поддержке
при пневмонии
При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддерж­
ку следует начинать, не дожидаясь появления признаков тяжелой ОДН.
Нарастание частоты дыхания более 24-25 в минуту, снижение, несмо­
тря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, РаО2
до 60 мм рт.ст. и SpO2 ниже 90%, участие в акте дыхания вспомогательных
мышц требуют применения методов ВВЛ: СДППД (СРАР), а если это
не приводит к быстрому улучшению состояния больного - ВПД (PSV), ко­
торые рекомендуется проводить неинвазивно, через носовую или лицевую
маску или специальный шлем.

Показания к НИВЛ [1]:
• одышка в покое, частота дыхания более 25 в минуту при ясном сознании;
• индекс PaO2/'F|O2 менее 250;
• РаСО2 более 50 мм рт.ст. или pH ниже 7,33.

445
Библиотека русанеста