Page 417 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при острых внебольничных пневмониях тяжелого течения

прерывистая струя кислорода, в эндотрахеальную трубку параллельно
тубусу бронхофиброскопа.
Определенную помощь на ранних этапах может оказать цитологический
анализ бронхоальвеолярного содержимого с окраской по Граму. До получе­
ния результата бактериологического исследования можно провести коррек­
цию антибактериальной терапии в зависимости от характера микрофлоры
в мазке (грамположительной или грамотрицательной).
Одной из причин резистентности гипоксемии к респираторной под­
держке может быть накопление большого объема внесосудистой воды
в интерстиции и альвеолярном пространстве. Поэтому, если гипоксемия
сохраняется, несмотря на все принимаемые меры, и отношение РдОгД^Ог
снижается, показана активная дегидратационная терапия.
При отсутствии эффекта авторы предлагают комбинацию одновременно
применяемых от двух до четырех диуретиков, действующих на различные
сегменты почечного канальца, например петлевые диуретики (фуросемид),
тиазид (гидрохлоротиазид), ацетазоламид (Диакарб), калийсберегающие
диуретики, спиронолактон, альдостерон, комбинированные препараты
(Триампур) [11]. Существует мнение о возможном положительном эффекте
ингаляции фуросемида, однако достаточно аргументированных данных
по этому поводу у нас нет. Ультрагемодиафильтрация - эффективный метод
удаления жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные сред­
ства, особенно при развитии острого почечного повреждения или в случае
возникновения пневмонии у пациента с исходными нарушениями функции
почек.
При прекращении респираторной поддержки следует иметь в виду, что
больные, которым ИВЛ была начата в связи с пневмонией, представляют
собой группу риска в плане неудачной экстубации трахеи. В результате
многоцентрового исследования было показано, что, если у них имеется
сочетание положительного баланса жидкости в течение 24 ч перед пре­
кращением ИВЛ + отношение частота дыхания:МОД в л/мин (эквивалент
отношения f:VT) более 57, риск неудачной экстубации очень высок [19].

27.4. Некоторые особенности респираторной
поддержки при гриппозной пневмонии

В последние годы практически во всем мире прошли тяжелые пандемии,
вызванные вирусом A/H1N1, сопровождавшиеся поражением легких, ко­
торое большинство клиницистов расценивало как ОРДС [29]. Потребность
в ИВЛ среди этих больных составляла 70-100%, летальность достигала
50% [2]. У многих больных встретились большие трудности в устранении
гипоксемии, в связи с чем намного чаще, чем при бактериальных пневмо­
ниях, использовали ЭКМО [16, 28].
В некоторых исследованиях авторы с успехом использовали сочетание
постоянно положительного давления в дыхательных путях со струйной
449
Библиотека русанеста