Page 416 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

ральной элиминацией углекислоты (extracorporeal carbon dioxide removal -
ECCO2R) [21,26].
Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респиратор­
ным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в пер­
вые часы и сутки проведения ИВЛ, - установление минимального МОД,
при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при
этом развивается выраженная гипокапния (РаСО2 22-25 мм рт.ст.). Однако
такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии больного более
целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаСО2,
если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем
фармакологического угнетения самостоятельного дыхания.
При деструктивных пневмониях целесообразно начинать с ИВЛ с управ­
ляемым давлением для профилактики баротравмы и пневмоторакса. Рреак
не должно превышать 40 см вод.ст., но для устранения гиперкапнии
рекомендуется увеличивать частоту вентиляции, однако не более 28-30
в минуту, и при первой же возможности постепенно снизить ее.
Не следует забывать, что более чем у половины больных с тяжелой
внебольничной пневмонией происходит накопление жидкости в одной
или обеих плевральных полостях (парапневмонический выпот) [1]. Это
требует тщательного рентгенологического мониторинга (желательно — КТ),
своевременного проведения пункций, а при необходимости - дренирования
плевральной полости.
Чрезвычайно важен хороший уход за больным (систематическое изме­
нение положения тела, «щадящая» техника санации дыхательных путей,
соблюдение асептики и др.). Особое внимание следует обратить на полно­
ценное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси.
Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интен­
сивного лечения: коррекцию водно-электролитного баланса и свертываю­
щих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией
и восстановление микроциркуляции на периферии, и т.д. Краеугольным
камнем лечения больных с пневмониями тяжелого течения является анти­
бактериальная терапия. Для ее рационального выбора необходим подбор
антибиотиков по чувствительности к ним флоры. Нельзя также не учи­
тывать, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам быстро меня­
ется. Поэтому посевы содержимого дыхательных путей, крови и мочи
необходимо в остром периоде повторять каждые 2-3 дня. Для выявления
микрофлоры из дыхательных путей посев из мокроты, полученной при
откашливании, неинформативен. Необходимо посеять материал, взятый при
бронхофиброскопии, лучше всего при помощи так называемой закрытой
щетки. У пациента, находящегося в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ,
бронхофиброскопия, с одной стороны, облегчается наличием эндотрахеаль­
ной трубки или трахеостомы, с другой - представляет большую опасность
из-за углубления гипоксемии при прерывании респираторной поддержки
на время процедуры. Мы настоятельно рекомендуем во время бронхофи­
броскопии использовать ВЧ ИВЛ, вводя канюлю, через которую подается

148
Библиотека русанеста